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热烧伤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，42岁，于2025年5月18日因“火焰烧伤全身多处2小时”入院。患者入院前2小时在家中使用酒精消毒时不慎引发火灾，导致全身多处被火焰烧伤，伤后立即被家人送往当地医院，简单处理后转至我院进一步治疗。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。

（二）病情描述

入院时，患者神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，大声呻吟。查体：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压105/70mmHg。全身多处皮肤烧伤，其中头面部、颈部、双上肢、前胸部及背部均有不同程度烧伤。头面部烧伤处皮肤红肿，有大小不等的水疱，部分水疱破裂，基底潮红，疼痛明显；双上肢烧伤面积较大，部分皮肤焦黑，质地坚硬，无水疱，痛觉消失；前胸部及背部烧伤区域可见水疱，基底红白相间，痛觉迟钝。

（三）检查数据

血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例88.5%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

生化检查：血清钠130mmol/L，血清钾3.2mmol/L，血清氯95mmol/L，血糖8.9mmol/L，尿素氮7.8mmol/L，肌酐85μmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L。

创面细菌培养：入院第2天创面分泌物培养出金黄色葡萄球菌。

烧伤面积及深度评估：根据中国新九分法，头面部烧伤面积为9%（头部3%、面部3%、颈部3%），双上肢烧伤面积为18%（双手5%、双前臂6%、双上臂7%），前胸部及背部烧伤面积为18%（前胸13%、背部5%），总烧伤面积为45%。其中浅Ⅱ度烧伤占15%（头面部及部分前胸区域），深Ⅱ度烧伤占20%（大部分前胸、背部及部分上肢区域），Ⅲ度烧伤占10%（双上肢部分区域）。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与烧伤创面组织损伤、神经末梢暴露及创面感染有关。患者入院时主诉创面剧烈疼痛，疼痛评分（VAS）为8分，翻身、换药时疼痛加剧，影响休息和睡眠。

（二）体液不足

与烧伤后大量体液渗出有关。患者烧伤面积达45%，属于重度烧伤，烧伤后毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗出到组织间隙和创面，导致有效循环血量减少，出现血压略偏低（105/70mmHg）、心率加快（112次/分）等表现，且血清钠、钾等电解质水平降低。

（三）有感染的风险

与皮肤屏障功能破坏、创面暴露、机体抵抗力下降有关。患者创面较大，且已培养出金黄色葡萄球菌，白细胞计数及中性粒细胞比例升高，提示存在感染风险。

（四）营养失调：低于机体需要量

与烧伤后高代谢状态、摄入不足及创面渗出有关。烧伤后患者机体处于高分解代谢状态，能量消耗增加，而患者因疼痛、食欲下降等原因摄入减少，容易出现营养缺乏。

（五）焦虑

与对疾病预后不确定、疼痛、治疗过程繁琐等有关。患者因突然受伤，对病情恢复缺乏信心，担心留下后遗症，表现出焦虑、烦躁等情绪。

（六）躯体移动障碍

与烧伤后创面疼痛、肢体活动受限有关。患者双上肢有烧伤，活动时疼痛加剧，导致肢体活动减少，影响日常生活自理能力。

（七）潜在并发症：应激性溃疡、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征等

重度烧伤后机体处于应激状态，容易引发一系列并发症。患者目前虽未出现明显并发症，但存在发生的潜在风险。

三、护理计划与目标

（一）急性疼痛护理计划与目标

计划：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法缓解患者疼痛。遵医嘱合理使用镇痛药物，同时采取舒适的体位、冷敷等非药物措施减轻疼痛。

目标：患者疼痛评分（VAS）在24小时内降至4分以下，48小时内降至3分以下，能够安静休息和睡眠，配合治疗和护理。

（二）体液不足护理计划与目标

计划：根据烧伤补液公式计算补液量，迅速建立静脉通路，合理安排补液顺序和速度，密切监测生命体征、尿量及电解质变化，及时调整补液方案。

目标：患者在伤后48小时内尿量维持在0.5-1ml/（kg?h）以上，血压、心率维持在正常范围内，电解质水平恢复正常，无脱水表现。

（三）感染预防护理计划与目标

计划：严格执行无菌操作技术，加强创面护理，定期更换敷料，遵医嘱合理使用抗生素，监测体温、血常规及创面分泌物变化。

目标：患者住院期间创面无明显感染扩散，体温维持在37.5℃以下，白细胞计数及中性粒细胞比例逐渐恢复正常，创面分泌物培养阴性。

（四）营养支持护理计划与目标

计划：评估患者营养状况，制定个性化营养方案，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时给予肠内或肠外营养支持，监测