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肾无功能患者护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，因“双下肢水肿伴尿量减少1月余，加重3天”于2025年7月15日入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L，餐后2小时血糖12.0-15.6mmol/L）；高血压病史10年，最高血压达180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制不稳定；慢性肾小球肾炎病史8年，未规律复诊及治疗。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物及食物过敏史，吸烟史30年，每日约20支，已戒烟5年；饮酒史25年，每日饮用白酒约100ml，已戒酒3年。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从足踝部开始，逐渐蔓延至膝关节以下，伴尿量减少，每日尿量约800-1000ml，尿色深黄，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。自行服用“利尿剂”（具体不详）后水肿略有缓解，但尿量无明显增加。3天前患者水肿加重，蔓延至大腿根部，伴乏力、纳差、恶心，偶有呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血及黑便，伴胸闷、气短，活动后明显，夜间可平卧。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊查尿常规：尿蛋白（+++），尿隐血（++），尿比重1.010；血肌酐890μmol/L，尿素氮32.5mmol/L，尿酸580μmol/L；血常规：血红蛋白78g/L；电解质：血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L；血糖：空腹9.8mmol/L。门诊以“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、2型糖尿病、高血压3级（很高危组）”收入我科。

（三）体格检查

T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP165/95mmHg，身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性差。眼睑轻度水肿，结膜苍白，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢重度凹陷性水肿，蔓延至大腿根部，皮温正常，双侧足背动脉搏动可触及，对称。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，单核细胞百分比5%，红细胞计数2.8×1012/L，血红蛋白78g/L，红细胞压积23.5%，血小板计数150×10?/L。尿常规：尿蛋白（+++），尿隐血（++），尿白细胞阴性，尿糖（++），尿酮体阴性，尿比重1.010，尿pH5.5。肾功能：血肌酐890μmol/L，尿素氮32.5mmol/L，尿酸580μmol/L，估算肾小球滤过率eGFR5.2ml/（min·1.73m2）。电解质：血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷2.3mmol/L。血糖：空腹9.8mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L，糖化血红蛋白8.5%。肝功能：总蛋白55g/L，白蛋白30g/L，球蛋白25g/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L。血脂：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。

2.影像学检查：腹部超声：双肾体积缩小，左肾大小约8.5-×4.0-×3.5-，右肾大小约8.0-×3.8-×3.2-，肾实质回声增强，皮髓质分界不清，集合系统无分离。双侧输尿管无扩张，膀胱充盈可，壁光滑，内未见异常回声。心脏超声：左心室壁轻度增厚，左心室舒张功能减退，射血分数60%。胸部X线片：双肺纹理略增粗，心影大小正常，肋膈角清晰。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（五）病情评估与诊断

1.病情评估：患者目前处于慢性肾功能衰竭尿毒症期，肾无功能状态，存在明显的水钠潴留（双下肢重度水肿）、电解质紊乱（高钾血症、低钠血症）、代谢性酸中毒（待查）、贫血（中度）、低蛋白血症、继发性甲状旁腺功能亢进（血磷升高、血钙降低）。同时合并2型糖尿病、高血压3级（很高危组），血糖、血压控制不佳，存在心功能不全风险（胸闷、气短，左心室舒张功能减退）。患者精神状态差，营