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肾小管-间质肾炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，58岁，因“反复乏力、夜尿增多2月，加重伴恶心呕吐3天”于2025年3月15日入院。患者2月前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，伴夜尿次数增多，每晚3-4次，尿量约1500-2000ml/晚，未予重视。3天前上述症状加重，同时出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，每日呕吐2-3次，伴食欲减退，无腹痛、腹泻，无发热、咳嗽咳痰。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查肾功能示：血肌酐189μmol/L，尿素氮10.2mmol/L，尿酸456μmol/L；尿常规示：尿蛋白（+），尿白细胞（++），尿比重1.010；血常规示：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%。门诊以“肾功能异常原因待查”收入肾内科病房。患者既往有“高血压病”病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”降压治疗，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史；否认吸烟、饮酒史；无家族遗传性疾病史。

（二）入院后评估

1.生命体征评估：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/82mmHg，体重62kg，身高158-，BMI24.9kg/m2。

2.一般情况评估：患者神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

3.专科情况评估：患者诉乏力明显，活动耐力下降，轻微活动后即感疲倦。夜尿增多，每晚3-4次，尿液颜色清亮，无泡沫。无尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。肾区无明显疼痛，无腰痛放射至会阴部。

4.实验室及影像学检查评估：

（1）实验室检查：入院后急查血常规：白细胞计数10.8×10?/L，中性粒细胞百分比76.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数235×10?/L；尿常规：尿蛋白（+），尿白细胞（++），尿红细胞（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.008，尿pH7.5；尿沉渣镜检：白细胞25-30个/HP，红细胞0-2个/HP；肾功能：血肌酐203μmol/L，尿素氮11.5mmol/L，尿酸448μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）35ml/min·1.73m2；电解质：血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.5mmol/L；肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白38g/L；血脂：总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L；空腹血糖5.6mmol/L；C反应蛋白（CRP）25mg/L；降钙素原（PCT）0.3ng/ml；凝血功能正常。

（2）影像学检查：泌尿系超声示：双肾大小正常，左肾10.5-×4.8-×4.5-，右肾10.2-×4.6-×4.3-，肾皮质回声略增强，皮髓质分界欠清晰，肾盂肾盏无扩张，输尿管无扩张，膀胱壁光滑，内未见异常回声。腹部CT示：双肾形态、大小未见明显异常，肾周脂肪间隙清晰，未见积液及占位性病变。

（3）其他检查：肾穿刺活检术：患者入院后第3天在超声引导下行肾穿刺活检术，术后病理回报示：光镜下可见肾间质弥漫性淋巴细胞、单核细胞浸润，伴少量嗜酸性粒细胞浸润，肾小管上皮细胞变性、坏死，刷状缘脱落，肾小球大致正常，符合“急性肾小管-间质肾炎”改变。免疫荧光：IgG、IgA、IgM、C3、C4、Fib均为阴性。

5.心理社会评估：患者因突然出现肾功能异常，担心疾病预后，且住院期间需进行肾穿刺活检等有创检查，表现出焦虑、紧张情绪，夜间睡眠质量差。家属对疾病认知不足，但能积极配合医护人员进行治疗和护理。患者家庭经济状况良好，医疗费用无明显压力。

6.营养状况评估：患者近期食欲减退，近3天因恶心呕吐进食量明显减少，体重较入院前下降2kg。查白蛋白38g/L，营养风险筛查（NRS-2002）评分为3分，存在中度营养风险。

二、护理计划与目标