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医院病历书写基本规范管理制度

为了提高医院病历书写质量，保障医疗质量和医疗安全，根据相关法律法规和医疗管理要求，特制定本制度。

病历书写基本要求

1.客观、真实、准确、完整、及时

病历必须客观地记录患者的症状、体征、检查结果、诊断过程和治疗措施等信息，不得虚构或篡改。真实反映患者的病情变化和医疗服务过程，确保内容准确无误，不遗漏重要信息。病历书写应在规定时间内完成，及时记录患者的最新情况，以便为后续的诊断和治疗提供可靠依据。

2.使用蓝黑墨水、碳素墨水

除需复写的病历资料外，病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，确保病历字迹清晰、持久，便于保存和查阅。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，打印字体应规范、清晰，不得随意更改字体和字号。

3.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

病历书写应使用规范的汉字，避免使用错别字、繁体字和异体字。医学术语应准确无误，避免使用模糊或容易引起歧义的词汇。语句表达应通顺、连贯，逻辑严谨，标点符号使用正确。

4.内容完整，重点突出

病历应涵盖患者从入院到出院的全过程，包括一般情况、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情变化、护理记录等内容。同时，要突出重点，对关键的病情信息和治疗措施进行详细记录，以便快速了解患者的主要问题和诊疗情况。

门（急）诊病历书写规范

1.初诊病历书写内容

初诊病历应包括患者姓名、性别、年龄、职业、就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见等。主诉应简明扼要，概括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。现病史应详细描述患者本次疾病的发生、发展过程，包括起病情况、主要症状的特点、病情的演变、诊疗经过等。

2.复诊病历书写内容

复诊病历应重点记录前次就诊后的病情变化、治疗效果、药物不良反应等情况，以及本次就诊的检查结果和诊断调整。医生应根据患者的病情变化及时调整治疗方案，并记录在病历中。

3.急（重）症患者病历书写

急（重）症患者的病历应在就诊时及时书写，记录患者的生命体征、主要症状、急救处理措施等信息。对于病情危急的患者，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

住院病历书写规范

1.住院病历的组成

住院病历包括住院病案首页、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、护理记录等。

2.入院记录书写要求

入院记录应在患者入院后24小时内完成，由经治医师书写。内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断等。现病史是入院记录的核心内容，应详细描述患者本次疾病的发生、发展过程，以及与本次疾病相关的诊疗经过。

3.病程记录书写要求

病程记录是对患者住院期间病情变化和诊疗过程的连续性记录，由经治医师或值班医师书写。首次病程记录应在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录应根据患者病情变化及时书写，至少每天记录1次。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

4.会诊记录书写要求

会诊记录应包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应简要描述患者的病情、申请会诊的理由和目的。会诊意见记录应由会诊医师书写，内容包括会诊日期、会诊意见、下一步诊疗建议等。

5.转科记录书写要求

转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、转出日期、转出科室、入院诊断、转出诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项等。转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成，内容包括入院日期、转出日期、转出科室、转入科室、转入诊断、转入后诊疗计划等。

6.出院记录书写要求

出院记录应在患者出院后24小时内完成，由经治医师书写。内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。出院医嘱应包括饮食、休息、用药、复诊时间等方面的指导。

7.死亡记录书写要求

死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，由经治医师书写。内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等。对死亡病例，应在患者死亡1周内进行死亡病例讨论，分析死亡原因，总结经验教训。

手术相关病历书写规范

1.手术同意书

手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手