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肾性高血压伴高血压性心脏病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“反复头晕、头痛10年，胸闷、气促2周，加重3天”于2025年9月15日入院。患者10年前无明显诱因出现头晕、头痛，测血压160/100mmHg，当时未予重视，未规律服药。5年前体检时发现血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，诊断为“慢性肾脏病3期肾性高血压”，予“缬沙坦80mgqd”降压治疗，血压控制在140-150/90-95mmHg。2周前患者劳累后出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，夜间能平卧，未及时就诊。3天前上述症状加重，稍活动即感胸闷、气促，伴夜间阵发性呼吸困难，需高枕卧位，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无发热、胸痛，为求进一步治疗来院就诊，门诊以“肾性高血压高血压性心脏病心功能不全”收入我科。患者既往有2型糖尿病史12年，目前予“二甲双胍缓释片0.5gbid”联合“胰岛素注射液10U早、晚餐前皮下注射”降糖治疗，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖控制在9-11mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史。吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年；饮酒史30年，每日饮白酒约2两，已戒酒3年。

（二）入院查体

T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP180/110mmHg，身高172-，体重78kg，BMI26.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，端坐位，呼吸稍促。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉充盈，未见怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺底可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.5-，搏动范围约2.5-，心前区未触及震颤。心界向左下扩大，心率98次/分，律齐，A?＞P?，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩痛。双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65.2%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板计数185×10?/L。尿常规：尿蛋白（++），尿潜血（+），尿糖（+），尿比重1.015，尿沉渣镜检：红细胞5-8/HP，白细胞2-3/HP。肾功能：血肌酐189μmol/L，尿素氮11.5mmol/L，估算肾小球滤过率35ml/min·1.73m2。电解质：血钾4.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷1.6mmol/L。空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶125U/L，肌酸激酶同工酶18U/L，乳酸脱氢酶180U/L，α-羟丁酸脱氢酶150U/L。BNP（脑钠肽）890pg/ml。

2.影像学检查：胸部X线片：心影增大，呈“靴型心”改变，心胸比0.58，双肺纹理增多、增粗，双肺底可见片絮状模糊影，提示心功能不全、肺淤血。心脏超声：左心室舒张末期内径65mm，左心室收缩末期内径50mm，室间隔厚度12mm，左心室后壁厚度11mm，左心室射血分数45%，左心房扩大，右心室内径正常，主动脉瓣轻度反流，二尖瓣轻度反流，提示左心室肥厚、左心功能不全。肾脏超声：双肾体积缩小，右肾大小9.5-×4.5-×4.0-，左肾大小9.2-×4.3-×3.8-，皮质变薄，回声增强，皮髓质分界不清，提示慢性肾脏病改变。

3.心电图：窦性心律，心率98次/分，左心室肥厚伴劳损，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置）。

（四）入院诊断

1.肾性高血压（高血压3级很高危组）；2.高血压性心脏病左心室肥厚左心功能不全（心功能Ⅲ级NYHA分级）；3.慢性肾脏病4期；4.2型糖尿病；5.血脂异常。

（五）病情评估

患者目前存在的主要问题包括：①血压控制不佳，BP180/110mmHg，高于目标值，肾性高血压本身血压波动大，且患者既往服药依从性差；②心功能不全，表现为胸闷、气促、夜间阵发性呼吸困难、双肺底湿性啰音、BNP升高、左心室射血分数降低；③慢性肾脏病x，血肌酐、尿素氮升高，估算肾小球滤过率下降，尿蛋白阳性；④血糖、血脂控制不达