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肾性高血压的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，因“反复头晕头痛5年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年8月15日入院。患者5年前无明显诱因出现头晕、头痛，呈持续性胀痛，以额部及双侧颞部为主，测血压160/100mmHg，当时未予重视，未规律服药。1年前体检时发现血肌酐180μmol/L，尿素氮9.5mmol/L，诊断为“慢性肾脏病3期”，予“缬沙坦胶囊80mgqd”降压治疗，血压控制在140-150/90-95mmHg。1周前患者劳累后头晕头痛加重，伴视物模糊，双下肢出现凹陷性水肿，自测血压185/110mmHg，为求进一步诊治来院，门诊以“肾性高血压、慢性肾脏病4期”收入肾内科。患者既往无糖尿病、冠心病病史，无药物过敏史，吸烟30年，每日20支，已戒烟5年；饮酒20年，每日饮白酒约100ml，已戒酒3年。否认家族性高血压及肾脏病病史。

（二）入院时身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压182/108mmHg，体重72kg，身高170-，BMI24.8kg/m2。

2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，呈慢性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡。

4.颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

5.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双肾区无叩击痛。

7.四肢：双下肢膝关节以下出现凹陷性水肿，程度为++，双侧足背动脉搏动良好，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查评估

1.实验室检查：

（1）血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白105g/L，红细胞压积32%，血小板计数210×10?/L。

（2）尿常规：尿蛋白++，尿潜血+，尿比重1.015，尿沉渣镜检：红细胞5-8/HPF，白细胞2-3/HPF，颗粒管型1-2/LPF。

（3）肾功能：血肌酐320μmol/L，尿素氮15.2mmol/L，尿酸480μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）25ml/min·1.73m2。

（4）电解质：血钾5.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.8mmol/L。

（5）血脂：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

（6）空腹血糖：5.6mmol/L。

（7）肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L。

2.影像学检查：

（1）肾脏超声：双肾体积缩小，左肾大小约9.0-×4.2-×3.8-，右肾大小约8.8-×4.0-×3.6-，皮质变薄，回声增强，皮髓质分界不清，肾盂肾盏无扩张。

（2）心脏超声：左心室壁增厚，室间隔厚度12mm，左心室后壁厚度11mm，左心室舒张末期内径50mm，射血分数60%，未见心包积液。

（3）头颅CT：未见明显出血及梗死灶。

（四）心理社会评估

患者因长期患病，血压控制不佳，且肾功能逐渐恶化，担心疾病预后及治疗费用，出现焦虑、抑郁情绪，夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒。患者配偶健康，子女均在外地工作，平时主要由配偶照顾。家庭经济状况尚可，能承担目前治疗费用。患者对疾病相关知识了解较少，存在不规律服药、饮食控制不佳等问题。

（五）护理评估总结

患者目前存在的主要问题包括：①血压显著升高，达182/108mmHg，伴头晕头痛；②慢性肾脏病4期，肾功能严重受损，血肌酐320μmol/L，eGFR25ml/min·1.73m2；③双下肢凹陷性水肿；④贫血（血红蛋白105g/L）；⑤高钾血症（血钾5.2mmol/L）；⑥高磷血症（血磷1.8mmol/L）；⑦血脂异常；⑧焦虑、抑郁情绪；⑨疾病相关知识缺乏。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有受伤的风险：与血压过高导致头晕、视物模糊有关。

2.体液过多：与肾功能不全导致水钠潴留有关。

3.营养失调：低于机体需要量与慢性肾脏病导致蛋白