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2025年必考版内科病例分析题目及答案

病例资料

患者男性，65岁，因“反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴气短1周”入院。患者自20年前起，每于秋冬季节出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量约3050ml/日，无发热、咯血、胸痛等不适，经抗感染、止咳化痰等治疗后症状可缓解。近5年来，活动后气短逐渐加重，休息后可缓解。1周前受凉后咳嗽、咳痰加重，为黄色脓痰，量约80100ml/日，伴发热，体温最高达38.5℃，气短明显，稍活动即感气喘，夜间不能平卧。既往有吸烟史40年，20支/日，已戒烟5年。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。

体格检查

T38.2℃，P110次/分，R28次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉怒张。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干湿啰音。心尖搏动不明显，心音遥远，P?＞A?，三尖瓣区可闻及2/6级收缩期杂音。肝肋下3cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。

辅助检查

1.血常规：WBC12.0×10?/L，N0.85，L0.15，Hb140g/L，PLT250×10?/L。

2.动脉血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?50mmHg，PaCO?60mmHg，HCO??30mmol/L。

3.胸部X线片：双肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱，右下肺动脉干增宽，横径15mm，肺动脉段突出，心尖圆钝上翘。

4.心电图：电轴右偏，顺钟向转位，肺型P波，V?V?导联QRS波群呈rS型。

问题

1.请给出该患者的完整诊断及诊断依据。

2.简述该患者的治疗原则。

答案

1.完整诊断及诊断依据

慢性阻塞性肺疾病急性加重期

诊断依据：患者有长期吸烟史，反复咳嗽、咳痰20余年，近5年活动后气短逐渐加重，此次因受凉后咳嗽、咳痰加重，为黄色脓痰，伴发热、气短明显。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干湿啰音。胸部X线片示双肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱。

慢性肺源性心脏病失代偿期

诊断依据：患者有慢性阻塞性肺疾病病史，出现颈静脉怒张，P?＞A?，三尖瓣区可闻及2/6级收缩期杂音，肝肋下3cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。胸部X线片示右下肺动脉干增宽，横径15mm，肺动脉段突出，心尖圆钝上翘。心电图示电轴右偏，顺钟向转位，肺型P波，V?V?导联QRS波群呈rS型。

Ⅱ型呼吸衰竭

诊断依据：动脉血气分析（未吸氧）示pH7.32，PaO?50mmHg，PaCO?60mmHg。

呼吸性酸中毒

诊断依据：动脉血气分析示pH7.32，PaCO?60mmHg，提示体内二氧化碳潴留，导致呼吸性酸中毒。

2.治疗原则

控制感染：根据痰培养及药敏试验结果选用敏感抗生素，在结果未回报前可经验性选用三代头孢菌素（如头孢他啶）、喹诺酮类（如左氧氟沙星）等抗生素。

通畅呼吸道：

祛痰：可使用氨溴索等药物促进痰液排出。

支气管舒张剂：选用β?受体激动剂（如沙丁胺醇气雾剂）、抗胆碱能药物（如异丙托溴铵气雾剂）或茶碱类药物（如氨茶碱），缓解支气管痉挛，改善通气功能。

氧疗：给予持续低流量吸氧（12L/min），目标是使PaO?提高到60mmHg以上或SaO?达90%以上，同时避免高浓度吸氧导致二氧化碳潴留加重。

控制心力衰竭：

利尿剂：可选用小剂量、作用缓和的利尿剂，如氢氯噻嗪联合螺内酯，以减轻水肿，但应注意避免电解质紊乱。

强心剂：在感染控制、呼吸功能改善后，如仍有心力衰竭表现，可选用作用快、排泄快的强心剂，如毛花苷丙，剂量宜小。

血管扩张剂：可选用硝酸酯类、钙通道阻滞剂等，降低肺动脉压力，减轻心脏负荷，但应注意监测血压。

纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱：根据动脉血气分析及电解质结果，补充碳酸氢钠纠正呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，同时注意纠正低钾、低氯等电解质紊乱。

营养支持：给予高热量、高蛋白、富含维生素的饮食，必要时可通过鼻饲或静脉途径补充营养。

并发症的防治：密切观察病情变化，防治肺性脑病、心律失常、休克等并发症。