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住院患者压力性损伤预防指南

本指南依据《压力性损伤预防和治疗临床实践指南》及相关循证医学证据制定，旨在规范住院患者压力性损伤的预防工作，降低发生率，提高护理质量。适用于各级医疗机构住院患者的压力性损伤预防管理。

一、压力性损伤概述

1.1定义与分期

压力性损伤是指皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常发生在骨隆突处，由压力或压力联合剪切力引起。根据严重程度分为1-4期、不可分期和深部组织损伤。

表1-1压力性损伤分期标准

分期

临床表现

皮肤表现

处理原则

1期

皮肤完整，出现压之不褪色的红斑

局部红斑，温度、硬度和感觉异常

解除压力，加强观察

2期

部分皮层缺损，真皮层暴露

浅表开放性溃疡，创面呈粉红色

保护创面，预防感染

3期

全层皮肤缺损

可见皮下脂肪，但未达骨骼、肌腱

专业伤口护理

4期

全层组织缺损

可见骨骼、肌腱或肌肉

多学科综合治疗

1.2发生机制

压力性损伤的发生主要与四个因素相关：压力、剪切力、摩擦力和潮湿环境。持续的压力导致毛细血管闭塞，组织缺血缺氧；剪切力造成深层组织损伤；摩擦力损伤表皮；潮湿环境削弱皮肤屏障功能。

二、风险评估

2.1风险评估工具

入院时或病情变化时，应采用标准化评估工具进行压力性损伤风险评估。常用评估工具包括Braden量表、Norton量表和Waterlow量表。

表2-1Braden评估量表

评估项目

1分

2分

3分

4分

感知能力

完全受限

非常受限

轻度受限

无损害

潮湿程度

持续潮湿

潮湿

有时潮湿

很少潮湿

活动能力

卧床不起

坐椅子

偶尔行走

经常行走

移动能力

完全受限

非常受限

轻度受限

无限制

营养状况

非常差

可能不足

充足

极佳

摩擦力和剪切力

有问题

潜在问题

无明显问题

-

评分标准：?总分6-23分，分数越低风险越高。≤9分为极高风险，10-12分为高风险，13-14分为中度风险，15-18分为轻度风险。

2.2评估频率

首次评估：?患者入院8小时内完成首次评估。

再次评估：?重症患者每日评估；病情稳定者每周评估；病情变化时立即评估。

重点人群：?高龄、营养不良、活动障碍、大小便失禁患者应加强评估频率。

三、皮肤评估与护理

3.1皮肤检查要点

检查频率：?每班交接时检查骨隆突处皮肤情况。

检查部位：?骶尾部、足跟、坐骨结节、股骨大转子、肩胛骨、枕部等骨隆突处。

检查内容：?皮肤颜色、温度、硬度、完整性、感觉等。

3.2皮肤清洁与保护

表3-1皮肤护理措施

护理项目

具体要求

注意事项

清洁

温水清洗，避免使用刺激性皂液

动作轻柔，勿用力擦洗

保湿

使用pH值平衡的保湿剂

避免在皮肤褶皱处过度使用

失禁护理

及时清洁，使用皮肤保护剂

选择吸收性好的护理用品

四、体位管理与减压技术

4.1体位更换方案

翻身频率：?至少每2小时更换一次体位，必要时增加频率。

体位角度：?侧卧位时采取30°倾斜体位，避免90°侧卧。

体位放置：?使用软枕支撑，避免骨隆突处直接受压。

表4-1体位安置指南

体位

减压部位

支撑方法

注意事项

仰卧位

骶尾部、足跟、枕部

足跟悬空，膝下垫软枕

床头抬高≤30°

侧卧位

股骨大转子、外踝

背后垫软枕，两膝间垫枕

避免耳部受压

坐位

坐骨结节

使用减压坐垫

限制连续坐位时间

4.2减压装置应用

支撑面选择：?根据风险评估结果选择合适的支撑面。

装置类型：?包括泡沫垫、凝胶垫、空气床垫、交替压力气垫等。

使用指征：?Braden评分≤12分或活动障碍患者建议使用高级减压床垫。

五、营养支持

5.1营养风险评估

采用NRS2002等工具进行营养风险评估，重点关注体重变化、进食情况、血清白蛋白等指标。

5.2营养干预措施

表5-1营养支持方案

营养素

推荐摄入量

食物来源

补充指征

蛋白质

1.2-1.5g/kg/d

肉、蛋、奶、豆制品

存在压力性损伤风险或已有损伤

维生素C

100-200mg/d

新鲜水果、蔬菜

促进胶原蛋白合成

锌

15-20mg/d

海产品、坚果

伤口愈合期

六、健康教育

6.1患者教育

自我检查：?指导患者及家属识别早期压力性损伤征象。

体位管理：?教导患者正确的体位更换方法。

营养知识：?提供合理的饮食建议。

6.2家属指导

表6-1家属教育内容

教育主题

具体内容

指导方法

皮肤观察

教会识别红斑、水泡等早期表现

图示法、实物演示

护理技能

翻身技巧、皮肤护理方法

实际操作指导

设备使用

减压垫的正确使用方法

现场演示

七、质量监控与改进

7.1质量指标

过程指标：?风险评估率、预防措施实施率。

结果指标：?压力性损伤发生率、院内获得性压力性损伤发生率。

7.2持续改进

表7-1质量改进措施

改进环节

具体措施

责任人

评估环节

定期培训评估工具使用方法

护士长

干预环节

制