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扁桃体炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，28岁，个体工商户，因“咽痛4天，加重伴发热2天”于2025年7月15日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，否认手术、外伤史。

（二）发病情况

患者4天前无明显诱因出现咽痛，呈持续性钝痛，吞咽时疼痛加剧，当时未予重视，自行服用“板蓝根颗粒”后症状无明显缓解。2天前咽痛加重，呈刀割样疼痛，吞咽困难，同时出现发热，体温最高达39.8℃，伴有畏寒、头痛、乏力等症状。发病以来，患者精神状态较差，食欲明显下降，进食量较平时减少约2/3，以流质饮食为主，睡眠质量差，入睡困难且易醒，大小便基本正常，体重较前减轻约1kg。

（三）体格检查

一般状况：体温39.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。患者神志清楚，急性病容，精神萎靡，自动体位。

专科检查：咽部黏膜充血、水肿明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见黄白色脓性分泌物，易拭去，拭去后创面无出血。下颌下淋巴结肿大，有压痛，活动度可。

其他检查：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比10.3%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

尿常规：未见明显异常。

粪常规：未见明显异常。

快速链球菌检测：阳性。

咽拭子培养：结果示A组β溶血性链球菌生长。

肝肾功能、电解质：均在正常范围内。

胸部X线片：双肺未见明显异常。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：咽痛与扁桃体炎症、肿大有关

诊断依据：患者主诉咽痛，呈刀割样，吞咽时加重，VAS疼痛评分7分；咽部检查可见咽部黏膜充血、水肿，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面有脓性分泌物。

（二）体温过高与扁桃体感染有关

诊断依据：患者入院时体温39.5℃，伴有畏寒症状；血常规检查白细胞计数及中性粒细胞百分比升高。

（三）营养失调：低于机体需要量与咽痛导致进食困难有关

诊断依据：患者因咽痛进食量明显减少，较平时减少约2/3；发病以来体重减轻约1kg。

（四）睡眠形态紊乱与咽痛、发热有关

诊断依据：患者主诉睡眠质量差，入睡困难且易醒；存在咽痛、发热等不适症状。

（五）焦虑与疾病预后不确定有关

诊断依据：患者对自身病情恢复存在担忧，表现出焦虑情绪。

（六）知识缺乏：缺乏扁桃体炎的防治知识

诊断依据：患者发病初期自行用药不规范，对疾病的预防、护理及康复知识了解不足。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛：咽痛

护理计划：密切观察患者咽痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采取措施减轻咽部不适，指导患者正确的缓解疼痛方法。

护理目标：患者咽痛症状在48小时内明显缓解，VAS疼痛评分降至3分以下；患者能掌握2-3种缓解咽痛的方法。

（二）针对体温过高

护理计划：每4小时监测体温一次，根据体温情况采取物理降温或药物降温措施，补充水分，观察降温效果。

护理目标：患者体温在24小时内降至38.5℃以下，48小时内恢复至正常范围（36.3-37.2℃）；无因高热引起的并发症。

（三）针对营养失调：低于机体需要量

护理计划：评估患者饮食情况，制定合理的饮食计划，指导患者进食营养丰富、易消化的流质或半流质食物，必要时给予营养支持。

护理目标：患者进食量逐渐增加，3天内恢复至平时的2/3以上；住院期间体重不再下降。

（四）针对睡眠形态紊乱

护理计划：创造安静、舒适的睡眠环境，协助患者采取舒适的体位，缓解咽痛和发热症状，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。

护理目标：患者睡眠质量在3天内得到改善，每晚睡眠时间达到6-7小时；入睡时间缩短至30分钟以内。

（五）针对焦虑

护理计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑原因，向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，给予心理支持。

护理目标：患者焦虑情绪在3天内明显减轻，能积极配合治疗和护理；患者对疾病预后有正确的认识。

（六）针对知识缺乏

护理计划：向患者讲解扁桃体炎的病因、症状、治疗方法、预防措施及康复注意事项，发放健康宣教资料，进行提问式反馈。

护理目标：患者在出院前能复述扁桃体炎的相关防治知识，掌握正确的用药方法和自我护理技巧。

四、护理过程与干预措施

（一）急性疼痛护理

疼痛评估：入院后每4小时采用VAS疼痛评分法评估患者咽痛程度，并记录在护理记录单上。

药物止痛：遵医嘱给予布洛芬混悬液0.3g口服，每6小时一次，观察药物疗效