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颌骨骨折个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，42岁，已婚，建筑工人，于2025年6月10日因“车祸致颌面部疼痛、肿胀、咬合错乱3小时”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

（二）病情描述

患者3小时前骑电动车与小型货车相撞，颌面部受力，当即出现颌面部剧烈疼痛，迅速肿胀，无法正常闭口，咬合时疼痛加剧，伴口腔内少量出血。受伤后意识清楚，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无呼吸困难。由急救车送入我院急诊科，行相关检查后以“下颌骨骨折、上颌骨骨折”收入口腔科病房。

入院时查体：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神状态尚可，急性痛苦面容。颌面部不对称，左侧面部肿胀明显，范围上至颧部，下至下颌缘，皮肤表面可见擦伤，左侧颧弓处压痛显著。张口度约1.5cm，张口受限。口腔内检查见左侧上颌尖牙至第一磨牙区域牙龈撕裂，有少量渗血，咬合关系紊乱，左侧后牙早接触，右侧后牙开合。

（三）检查数据

影像学检查

（1）颌面部CT平扫+三维重建：左侧上颌骨颧突骨折，骨折线累及眶下壁；左侧下颌骨体部及升支骨折，断端移位明显，左侧髁突颈部骨折，关节窝空虚。

（2）全口牙片：可见左侧上颌第2前磨牙、第1磨牙牙周膜增宽，未见明显根折。

实验室检查

（1）血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

（2）凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。

（3）肝肾功能、电解质、血糖等指标均在正常范围内。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与颌骨骨折及软组织损伤有关

患者入院时主诉颌面部疼痛，疼痛评分（VAS）为7分，在咀嚼、吞咽及张口时疼痛加剧，表情痛苦，影响休息和进食。

（二）有感染的风险：与口腔内伤口、骨折开放暴露及机体抵抗力下降有关

患者口腔内存在牙龈撕裂伤，口腔卫生状况不佳，且骨折断端可能与外界相通，同时创伤后机体处于应激状态，抵抗力相对降低，存在感染的潜在风险。

（三）营养失调：低于机体需要量，与咬合错乱、张口受限导致进食困难有关

患者因咬合错乱、张口受限，无法正常进食，入院前3小时未进食，存在营养摄入不足的情况，可能导致机体营养缺乏，影响伤口愈合和骨折修复。

（四）口腔黏膜受损：与牙龈撕裂伤、骨折断端刺激及口腔卫生不良有关

口腔内左侧上颌尖牙至第一磨牙区域牙龈撕裂，且骨折断端可能对周围黏膜造成摩擦和刺激，加上患者张口受限，口腔清洁困难，易导致口腔黏膜进一步受损。

（五）焦虑：与意外受伤、对疾病预后不确定及手术治疗有关

患者因突发车祸受伤，对自身病情严重程度及治疗效果不了解，担心手术风险和术后恢复情况，表现出情绪紧张、焦虑，频繁向医护人员询问病情。

（六）潜在并发症：出血、面神经损伤、颞下颌关节强直等

颌骨周围血管丰富，骨折可能损伤血管导致出血；面神经分支分布于颌面部，手术或骨折移位可能造成面神经损伤；骨折后若固定不当或恢复不佳，可能出现颞下颌关节强直等并发症。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛的护理计划与目标

计划：遵医嘱给予止痛药物，采取舒适的体位，避免刺激疼痛部位，同时通过心理疏导减轻患者的疼痛感受。

目标：患者疼痛评分（VAS）在24小时内降至4分以下，48小时内降至3分以下，能够安静休息，配合治疗和护理。

（二）针对有感染风险的护理计划与目标

计划：加强口腔护理，保持口腔清洁；遵医嘱合理使用抗生素；密切观察伤口及全身感染征象。

目标：住院期间患者口腔内伤口无感染迹象，体温正常，白细胞计数及中性粒细胞比例维持在正常范围内。

（三）针对营养失调的护理计划与目标

计划：根据患者病情和饮食喜好，制定个性化的营养支持方案，初期给予流质饮食，逐渐过渡到半流质、软食，必要时给予肠内营养制剂。

目标：患者在住院期间体重保持稳定，血清白蛋白、血红蛋白等营养指标在正常范围内，能够满足机体代谢需求。

（四）针对口腔黏膜受损的护理计划与目标

计划：定期清洁口腔，保持口腔卫生；避免食用刺激性食物；观察口腔黏膜愈合情况，必要时给予药物促进黏膜修复。

目标：患者口腔内牙龈撕裂伤在7-10天内愈合，口腔黏膜无新的损伤，保持完整。

（五）针对焦虑的护理计划与目标

计划：与患者进行充分沟通，介绍疾病相关知识、治疗方案及成功案例，减轻患者的顾虑；鼓励家属给予情感支持。

目标：患者焦虑情绪在3天内得到缓解，能够积极配合治疗和护理，对疾病预后有正确的认识。

（六）针对潜在并发症的护理计划与目