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急性心悸个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，58岁，于2025年3月10日14:30因“突发心悸伴胸闷30分钟”入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍（0.5g，每日3次），空腹血糖控制在7-8mmol/L。否认冠心病、心律失常等病史，否认药物过敏史。

（二）发病情况

患者入院当日14:00在家中做家务时，无明显诱因突然出现心悸，自觉心跳剧烈、杂乱，伴胸闷、轻度头晕，无胸痛、呼吸困难、晕厥等症状。家属立即拨打120，急诊送入我院。入院时患者精神紧张，面色稍苍白，自述心悸症状持续不缓解。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏165次/分，呼吸22次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，查体合作。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率165次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。

（四）辅助检查

心电图（入院时）：心房颤动，心室率162次/分，ST-T段未见明显缺血性改变。

血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞65%，红细胞4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板230×10?/L。

生化检查：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖7.8mmol/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I0.03ng/ml。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒。

心脏超声：左心房内径38mm，左心室舒张末期内径52mm，左心室射血分数60%，各瓣膜形态及功能未见明显异常。

甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）2.5mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L，游离甲状腺素（FT4）15.6pmol/L，均在正常范围。

（五）诊断

心律失常：阵发性心房颤动

高血压病2级（很高危）

2型糖尿病

二、护理问题与诊断

（一）心输出量减少

与心房颤动导致心室率过快、心律不齐有关。患者心率165次/分，心律绝对不齐，脉搏短绌，血压145/90mmHg，存在心输出量减少的风险，可能导致组织灌注不足，出现头晕等症状。

（二）焦虑

与突发心悸、对疾病预后不确定有关。患者因突然发病，且症状持续不缓解，表现出精神紧张，对自身病情担忧，存在明显的焦虑情绪。

（三）活动无耐力

与心律失常导致心肌供氧不足有关。患者在发病前进行家务劳动时发病，入院后稍活动即感心悸、胸闷加重，提示活动耐力下降。

（四）潜在并发症：脑卒中

与心房颤动导致血栓形成风险增加有关。心房颤动时心房失去有效收缩，血液易淤积形成血栓，血栓脱落可导致脑卒中，患者有高血压、糖尿病等危险因素，增加了该并发症的发生风险。

（五）知识缺乏

与对心房颤动的病因、治疗、预防及自我护理知识不了解有关。患者既往无心律失常病史，对此次突发的心房颤动相关知识缺乏，不利于疾病的康复和预防复发。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院24小时内）

患者心室率控制在100次/分以下，心律转为窦性或相对规则，血压维持在130/80mmHg左右，头晕、胸闷症状缓解。

患者焦虑情绪减轻，能够配合治疗和护理。

患者卧床休息期间，基本生活需求得到满足，无明显不适。

无脑卒中等并发症发生。

患者及家属了解心房颤动的基本知识及当前治疗措施。

（二）中期目标（入院3-7天）

患者心室率稳定在60-100次/分，维持窦性心律或节律相对稳定的心房颤动。

患者焦虑情绪明显改善，能够主动表达内心感受。

患者活动耐力逐渐提高，可在床上进行轻微活动，无明显心悸、胸闷症状。

继续无并发症发生，各项凝血指标在合适范围。

患者及家属掌握心房颤动的自我护理要点，包括用药、饮食、活动等方面。

（三）长期目标（出院时及出院后1个月）

患者病情稳定，心室率控制良好，无明显不适症状。

患者保持良好的心理状态，积极面对疾病。

患者活动耐力恢复至发病前水平或接近，能够进行日常活动。

出院后无并发症发生，掌握预防并发症的方法。

患者及家属能够熟练掌握自我护理知识和技能，定期复诊，预防疾病复发。

四、护理过程与干预措施

（一）病情监测与生命支持

持续心电监护：入院后立即给予心电监护，密切监测心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度变化，每15-30分钟记录一次，发现心室率过快、心律异常变化