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双侧部分硬腭裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：患儿王某，性别：女，年龄：3个月20天，于2025年7月15日因“发现双侧硬腭裂开3月余”入院。患儿系G1P1，孕38周+2天经阴道自然分娩，出生体重2.8kg，出生时Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。其母孕期无特殊用药史、感染史及接触有害物质史，家族中无类似疾病遗传史。患儿出生后家属即发现其口腔上腭部有裂开，因患儿月龄较小，当时未行特殊处理，现患儿逐渐长大，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“双侧部分硬腭裂”收入我科。

（二）主诉与现病史

主诉：发现双侧硬腭裂开3月余。现病史：患儿出生后家属即发现口腔硬腭部双侧均有裂开，无明显呼吸困难、呛咳，无发热、呕吐、腹泻等不适。出生后母乳喂养，初期喂养时患儿吸吮效率较低，易出现乳汁从鼻腔溢出情况，每次喂养时间约30-40分钟，每日喂养6-7次。近1个月来，家属发现患儿体重增长较同龄儿稍慢，为求手术治疗遂来我院。患儿自发病以来，精神状态尚可，睡眠可，大小便正常。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，体重4.5kg，身长55-。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。头颅无畸形，前囟平软，大小约1.5-×1.5-。双侧眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏