无菌手术个案护理.docxVIP

无菌手术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，52岁，身高158cm，体重62kg，于2025年3月10日因“反复右上腹疼痛1年，加重3天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物及食物过敏史。

（二）病情描述

患者1年前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈阵发性绞痛，可忍受，偶有恶心，无呕吐、发热等症状，未予重视。3天前疼痛加重，呈持续性胀痛，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无发热、黄疸。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作”收入院。

（三）检查数据

体格检查：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，急性痛苦面容。腹平软，右上腹压痛明显，Murphy征阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3次/分。

实验室检查：血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。肝功能：总胆红素18μmol/L，直接胆红素5μmol/L，谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶45U/L，白蛋白38g/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.2g/L。

影像学检查：腹部超声示：胆囊大小约9.5cm×4.5cm，壁厚0.4cm，毛糙，胆囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后方伴声影，可随体位改变移动，胆总管未见扩张。腹部CT示：胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内多发结石影。

二、护理问题与诊断

（一）术前护理问题与诊断

急性疼痛：与胆囊结石刺激胆囊壁、胆囊炎发作有关。患者主诉右上腹持续性胀痛，疼痛评分7分（VAS评分法），且疼痛向右肩背部放射。

焦虑：与对手术治疗不了解、担心手术效果及预后有关。患者入院后情绪紧张，反复向医护人员询问手术相关事宜，夜间睡眠质量差，入睡困难，睡眠时间约4小时。

知识缺乏：与对胆囊结石疾病知识、手术流程及术后康复知识不了解有关。患者提问“手术后多久能恢复正常生活”“手术会不会有后遗症”等问题。

体温过高：与胆囊炎急性发作有关。患者体温37.8℃，较正常体温偏高。

（二）术后护理问题与诊断

潜在并发症：出血、感染、胆漏等。手术存在创伤，可能导致血管损伤引起出血，手术切口及腹腔内存在感染风险，胆囊管结扎不当等可能导致胆漏。

疼痛：与手术创伤有关。术后患者主诉手术切口处疼痛，疼痛评分5分（VAS评分法）。

舒适度改变：与术后卧床、留置引流管有关。患者因卧床及身上有引流管，活动受限，感觉不适。

营养失调：低于机体需要量，与术后禁食、胃肠功能未恢复有关。术后患者暂时无法进食，机体能量及营养摄入不足。

活动无耐力：与手术创伤、疼痛有关。患者术后早期下床活动时感觉乏力、头晕。

三、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

对于急性疼痛：

计划：遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用舒适的体位，如半坐卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛；通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力。

目标：术前患者疼痛评分降至3分以下，疼痛得到有效缓解。

对于焦虑：

计划：主动与患者沟通，向其介绍手术医生的资质、手术成功案例，讲解手术流程及术后注意事项；鼓励家属陪伴，给予患者心理支持。

目标：患者焦虑情绪减轻，情绪稳定，夜间睡眠时间达到6小时以上。

对于知识缺乏：

计划：向患者发放胆囊结石疾病及手术相关知识手册，用通俗易懂的语言讲解疾病知识、手术方法、术前准备、术后康复要点等；耐心解答患者的疑问。

目标：患者能够说出胆囊结石的相关知识、手术流程及术后注意事项的要点。

对于体温过高：

计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温；鼓励患者多饮水，促进散热；遵医嘱给予抗感染治疗，控制炎症。

目标：术前患者体温恢复至正常范围（36.3℃-37.2℃）。

（二）术后护理计划与目标

对于潜在并发症：

计划：密切观察患者生命体征、伤口敷料情况、引流液的颜色、性质及量；保持引流管通畅，妥善固定；遵医嘱使用止血、抗感染药物；观察患者有无腹痛、腹胀、黄疸等症状。

目标：术后7天内无出血、感染、胆漏等并发症发生。

对于疼痛：

计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物；指导患者放松技巧，如深呼吸；保持病房安静、舒适，减少不良刺激。

目标：术后3天内患者疼痛评分降至3分以下。

对于舒适度改变：

计划：协助患者调整舒适的体位，定期翻身；保持引流管通畅，避免扭曲、受压，减少因