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污染手术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，45岁，已婚，货车司机，既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。因“车祸致腹部开放性损伤2小时”于2025年7月10日15时急诊入院。患者于当日13时在驾驶货车时与前方车辆追尾，腹部被方向盘撞击，随即被破碎的挡风玻璃划伤腹部，当即感腹部剧烈疼痛，伴恶心，无呕吐，伤口有鲜血流出。由同行人员拨打120送入我院急诊科。

（二）病情描述

入院时，患者神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，面色苍白，查体：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。腹部可见一长约8cm的纵行伤口，位于脐上3cm处，伤口边缘不整齐，有血性液体及少量肠内容物溢出，周围皮肤有污染，腹部压痛、反跳痛及肌紧张明显，肠鸣音减弱。

（三）检查数据

实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，红细胞计数3.5×1012/L，血红蛋白100g/L，血小板计数200×10?/L；凝血功能检查示凝血酶原时间13秒，活化部分凝血活酶时间35秒；血生化检查示谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐70μmol/L，血尿素氮5.0mmol/L，血糖6.5mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。

影像学检查：腹部X线片示膈下未见游离气体；腹部CT示腹腔内有少量积液，小肠系膜挫伤，肠管未见明显破裂征象，但腹腔内有污染迹象。

伤口分泌物培养：入院后立即取伤口分泌物进行培养，24小时后回报为大肠杆菌生长，对头孢曲松敏感。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与腹部伤口及腹腔内损伤有关

患者主诉腹部剧烈疼痛，疼痛评分（VAS）为8分，表情痛苦，呼吸浅快，因疼痛不敢活动。

（二）有感染的风险：与伤口开放、腹腔内污染及手术创伤有关

患者腹部伤口有肠内容物溢出，周围皮肤污染，白细胞计数及中性粒细胞比例升高，伤口分泌物培养出大肠杆菌。

（三）体液不足的风险：与伤口出血、腹腔内出血及呕吐有关

患者血压偏低（95/60mmHg），血红蛋白降低（100g/L），脉搏增快（110次/分），存在出血情况，且有恶心症状，可能导致体液丢失。

（四）焦虑：与突发意外受伤、对手术及预后不确定有关

患者表现为精神紧张，反复询问病情及手术效果，对治疗存在担忧。

（五）营养失调：低于机体需要量，与创伤后机体代谢增加、摄入不足有关

患者创伤后处于高代谢状态，且因疼痛及病情限制，进食减少。

（六）潜在并发症：腹腔脓肿、肠瘘、伤口裂开等

污染手术后，腹腔内及伤口易发生感染，可能引发一系列并发症。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：评估疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，采取非药物镇痛措施。

目标：患者疼痛评分（VAS）在24小时内降至4分以下，48小时内降至3分以下，能耐受体位变化及轻微活动。

（二）针对有感染的风险

护理计划：严格执行无菌操作，加强伤口护理，遵医嘱使用抗生素，监测体温及血常规变化。

目标：患者体温维持在正常范围（36.0-37.2℃），白细胞计数及中性粒细胞比例逐渐恢复正常，伤口无红肿、渗液，未发生腹腔感染等并发症。

（三）针对体液不足的风险

护理计划：密切监测生命体征及尿量，遵医嘱补充液体及血液制品，观察伤口及引流液情况。

目标：患者血压维持在110/70mmHg以上，脉搏在60-100次/分，尿量每小时不少于30ml，血红蛋白维持在100g/L以上。

（四）针对焦虑

护理计划：与患者进行沟通，讲解病情及治疗方案，给予心理支持，鼓励家属陪伴。

目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗及护理，情绪稳定。

（五）针对营养失调

护理计划：评估患者营养状况，制定合理的饮食计划，必要时给予肠内或肠外营养支持。

目标：患者体重在一周内无明显下降，血清白蛋白维持在35g/L以上，能逐渐恢复正常饮食。

（六）针对潜在并发症

护理计划：密切观察病情变化，监测体温、腹部体征、引流液性质及量，及时发现并发症迹象并报告医生。

目标：患者未发生腹腔脓肿、肠瘘、伤口裂开等并发症，或并发症能被及时发现并处理。

四、护理过程与干预措施

（一）术前护理

病情观察：密切监测患者生命体征，每15-30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者神志、面色、尿量变化。记录伤口出血情况，观察腹部体征变化，如压痛、反跳痛及肌紧张程度是否加重。

疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予吗啡5mg皮下注射，用药后30分钟再次评估疼痛，VAS评分降至5分。同时指导患者深呼吸、放松心情，转移注意力以