小脑出血个案护理.docxVIP

小脑出血个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，58岁，已婚，农民。因“突发头痛、眩晕伴呕吐3小时”于2025年7月10日15:00入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压达170/105mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）发病经过

患者入院前3小时在田间劳作时，突然出现剧烈头痛，以枕部为主，呈炸裂样，同时伴有眩晕，感觉周围事物旋转，无法站立，随即出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次，量约500ml，无咖啡样物质。家属发现后立即拨打120，由急救车送入我院急诊科。

（三）入院检查

体格检查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP165/100mmHg。神志清楚，精神萎靡，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。四肢肌力：左上肢5级，右上肢5级，左下肢5级，右下肢4级。右侧指鼻试验、跟膝胫试验阳性，闭目难立征阳性。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

（1）头颅CT：示右侧小脑半球可见高密度影，大小约3.0cm×2.5cm×2.0cm，出血量约10ml，第四脑室受压变形，幕上脑室系统轻度扩张。

（2）血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞65%，红细胞4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板230×10?/L。

（3）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。

（4）肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。

（5）电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。

（6）血糖：5.6mmol/L。

（四）入院诊断

右侧小脑出血

高血压病3级（很高危）

（五）病情评估

患者目前神志清楚，但存在明显的头痛、眩晕、呕吐症状，右侧肢体共济运动障碍，血压偏高。头颅CT提示小脑出血并第四脑室受压，有发生脑疝及脑积水的风险，病情处于不稳定状态，需密切观察病情变化。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：头痛与小脑出血导致颅内压增高有关

患者主诉枕部剧烈头痛，呈炸裂样，VAS评分8分，影响休息和情绪。

（二）有受伤的风险与眩晕、肢体共济运动障碍有关

患者存在眩晕症状，右侧下肢肌力4级，右侧指鼻试验、跟膝胫试验阳性，闭目难立征阳性，行走时易摔倒。

（三）恶心、呕吐与小脑出血刺激呕吐中枢及颅内压增高有关

患者入院前3小时内呕吐3次，量约500ml，入院后仍有恶心感，有再次呕吐的可能。

（四）潜在并发症：脑疝与小脑出血量增加、脑水肿加重有关

患者小脑出血量约10ml，第四脑室受压变形，幕上脑室系统轻度扩张，若出血增加或脑水肿加重，可能导致脑疝发生。

（五）潜在并发症：脑积水与第四脑室受压、脑脊液循环通路受阻有关

因第四脑室受压，脑脊液循环不畅，可能引发脑积水。

（六）焦虑与对疾病预后不确定、担心治疗效果有关

患者及家属对小脑出血的病情不了解，担心治疗后会留下后遗症，表现出焦虑情绪，频繁向医护人员询问病情。

（七）知识缺乏：缺乏小脑出血的相关护理知识及康复训练知识

患者及家属对小脑出血的病因、诱因、护理要点、康复训练方法等不了解。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛：头痛

护理计划：密切观察头痛的性质、部位、程度及伴随症状；遵医嘱应用脱水降颅压药物和止痛药物；采取舒适的体位，避免头部剧烈活动；提供安静、舒适的病室环境，减少不良刺激。

目标：患者头痛症状在48小时内有所缓解，VAS评分降至4分以下；72小时内VAS评分降至2分以下。

（二）针对有受伤的风险

护理计划：告知患者及家属眩晕、肢体共济运动障碍可能导致受伤的风险；协助患者在床上活动，下床活动时需有家属或医护人员陪同；在床旁设置护栏，病房内移除障碍物，保持地面干燥；指导患者穿防滑鞋。

目标：患者住院期间无受伤事件发生。

（三）针对恶心、呕吐

护理计划：观察呕吐的次数、量、颜色、性质；协助患者取侧卧位，防止呕吐物误吸；遵医嘱应用止吐药物；呕吐后及时清理呕吐物，保持口腔清洁；暂禁食，待呕吐缓解后逐渐给予清淡、易消化的流质饮食。

目标：患者24小时内呕吐次数减少，48小时内呕吐症状缓解。

（四）针对潜在并发症：脑疝

护理计划：严密观察患者的意识状态、瞳孔变化、生命体征；每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，每小时观察一次神志、