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吞咽疼痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，45岁，于2025年6月15日因吞咽疼痛1周入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日吸烟10支。

（二）病情描述

患者1周前无明显诱因出现吞咽疼痛，初始为进食时轻微疼痛，后逐渐加重，发展为吞咽口水时亦有明显疼痛，疼痛呈针刺样，吞咽时疼痛加剧，影响进食。近3天患者进食量明显减少，每日进食约200g，体重较1周前下降2kg。患者自觉咽部干燥、灼热，偶有咳嗽，无咳痰、咯血，无发热、畏寒，无呼吸困难。

（三）检查数据

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。咽部检查可见咽部黏膜充血、水肿，双侧扁桃体无肿大，未见脓性分泌物，间接喉镜检查示会厌黏膜轻度充血，梨状窝无积液。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例60%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。C反应蛋白5mg/L。

影像学检查：颈部CT示咽部软组织轻度增厚，未见明显占位性病变。

内镜检查：电子喉镜检查见咽部黏膜弥漫性充血、水肿，食管入口处黏膜充血，未见溃疡及新生物。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与咽部及食管入口处黏膜充血、水肿有关

患者吞咽时疼痛明显，呈针刺样，影响进食，疼痛数字评分法（NRS）评分为7分。

（二）营养失调：低于机体需要量，与吞咽疼痛导致进食量减少有关

患者每日进食约200g，体重较1周前下降2kg，血清白蛋白35g/L，略低于正常范围（35-50g/L）。

（三）焦虑：与吞咽疼痛持续不缓解、担心病情有关

患者表现为情绪烦躁，频繁向医护人员询问病情，入睡困难，夜间觉醒次数增多。

（四）知识缺乏：缺乏关于吞咽疼痛的相关知识及自我护理方法

患者对吞咽疼痛的原因、治疗及护理措施不了解，未采取有效的自我护理措施。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛的护理计划与目标

护理计划：遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；给予局部护理，缓解咽部不适；指导患者采取舒适的体位，避免疼痛加重。

目标：患者吞咽疼痛明显缓解，NRS评分降至3分以下，能正常进食。

（二）针对营养失调的护理计划与目标

护理计划：评估患者的营养状况，制定个性化的饮食方案；指导患者进食易消化、富含营养的食物；必要时给予营养支持治疗。

目标：患者进食量逐渐增加，每日进食量达到500g以上，体重不再下降，血清白蛋白恢复至正常范围。

（三）针对焦虑的护理计划与目标

护理计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因；向患者讲解疾病的相关知识，减轻其心理负担；指导患者采取放松技巧，改善睡眠。

目标：患者焦虑情绪明显缓解，情绪稳定，能安静入睡，夜间觉醒次数减少至1次以内。

（四）针对知识缺乏的护理计划与目标

护理计划：向患者讲解吞咽疼痛的常见原因、治疗方法及预后；指导患者掌握自我护理的方法，如饮食调理、口腔卫生维护等。

目标：患者能说出吞咽疼痛的相关知识及自我护理方法，能主动配合治疗和护理。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每12小时1次。用药后密切观察患者的疼痛变化及有无不良反应，如胃肠道不适、头晕等。患者用药后2小时，NRS评分降至5分；用药后4小时，NRS评分降至4分。

局部护理：给予复方氯己定含漱液漱口，每日4次，每次15ml，含漱2分钟后吐出。指导患者正确的漱口方法，确保药物能充分接触咽部黏膜。同时，给予超声雾化吸入治疗，选用布地奈德混悬液1mg加生理盐水2ml，每日2次，每次15分钟，以减轻咽部黏膜的充血、水肿，缓解疼痛。

体位护理：指导患者进食时采取半坐卧位或坐位，避免平卧位进食，以减少食物对咽部的刺激，减轻疼痛。

（二）营养支持护理

饮食指导：根据患者的病情及营养状况，制定个性化的饮食方案。初期指导患者进食温凉、流质或半流质食物，如牛奶、米汤、鸡蛋羹、烂面条等，避免进食辛辣、刺激性、过热、过硬的食物。随着患者疼痛的缓解，逐渐过渡到软食、普食。同时，鼓励患者少量多餐，每日进食5-6次，以保证营养的摄入。

营养监测：定期监测患者的体重、血清白蛋白等营养指标，评估患者的营养状况。入院第3天，患者每日进食量增至350g；入院第5天，每日进食量增至500g；入院第7天，体重较入院时增加0.5kg，血清白蛋白升至36g/L。

营养支持：由于患者初期进食量较少，遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次