胃肠胀气个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，42岁，已婚，职业为司机，因“反复腹胀、嗳气2月，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无腹部手术史，无药物过敏史。

（二）病情描述

患者2月前无明显诱因出现上腹部及脐周腹胀，呈持续性，餐后明显加重，伴嗳气，无酸臭味，偶有恶心，无呕吐，无腹痛、腹泻，无发热、寒战。排气后腹胀症状可稍有缓解，未予重视。3天前因进食较多豆类食物后，腹胀症状明显加重，夜间不能平卧，影响睡眠，为求进一步诊治入院。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。身高175cm，体重78kg，腹围92cm。神志清楚，精神状态尚可。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部及脐周压痛（±），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，6-8次/分，可闻及气过水声。

（四）辅助检查

血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，红细胞4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板230×10?/L。

粪常规+潜血：未见异常。

腹部超声：肝胆胰脾未见明显异常，肠管轻度扩张，内可见大量气体回声。

腹部立位平片：膈下未见游离气体，中腹部可见较多肠管积气影，未见液气平面。

胃镜检查：慢性非萎缩性胃炎，幽门螺杆菌检测（C13呼气试验）阳性（DOB=7.8）。

肠镜检查：未见明显异常。

肝肾功能、电解质：均在正常范围内。

（五）评估总结

患者主要表现为胃肠胀气，餐后加重，排气后缓解，结合辅助检查，排除肠梗阻、消化道肿瘤等器质性病变，考虑与饮食不当、幽门螺杆菌感染及胃肠动力不足有关。患者因腹胀影响睡眠，存在一定的焦虑情绪。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损的风险

与胃肠胀气导致膈肌上抬，影响呼吸运动有关。患者目前呼吸平稳，但腹胀明显时可能出现呼吸浅快。

（二）舒适受损：腹胀、嗳气

与胃肠内积气过多有关。患者腹围92cm，存在持续性腹胀和频繁嗳气，影响日常生活。

（三）睡眠形态紊乱

与夜间腹胀明显有关。患者诉夜间因腹胀不能平卧，睡眠质量差，白天精神稍显疲惫。

（四）焦虑

与腹胀症状反复、担心病情有关。患者多次向医护人员询问病情，表现出对治疗效果的担忧。

（五）知识缺乏

与对胃肠胀气的病因、饮食注意事项及自我护理知识了解不足有关。患者入院前仍进食较多产气食物，对疾病相关知识知晓甚少。

（六）潜在并发症：电解质紊乱

与胃肠胀气导致食欲下降，进食减少有关。目前患者电解质正常，但需警惕病情变化。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院1-3天）

患者腹胀症状有所减轻，腹围较入院时减少1-2cm。

患者嗳气次数减少，舒适度提高。

患者了解胃肠胀气的相关病因及饮食注意事项。

患者焦虑情绪有所缓解，能配合治疗和护理。

（二）中期目标（入院4-7天）

患者腹胀明显缓解，腹围较入院时减少3-4cm。

患者夜间睡眠质量改善，能平卧入睡，睡眠时间达到6小时以上。

患者掌握腹部按摩等促进排气的方法。

幽门螺杆菌根除治疗顺利进行，无明显药物不良反应。

（三）长期目标（出院前及出院后1个月）

患者胃肠胀气症状基本消失，腹围恢复至正常范围（85cm左右）。

患者养成良好的饮食习惯，能自觉避免产气食物。

患者睡眠恢复正常，无因腹胀影响睡眠的情况。

幽门螺杆菌检测转为阴性，无疾病复发迹象。

四、护理过程与干预措施

（一）缓解腹胀，促进气体排出

饮食干预

（1）指导患者进食易消化、少产气的食物，如米粥、面条、瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜（菠菜、胡萝卜等），避免豆类、洋葱、大蒜、碳酸饮料等产气食物。

（2）少食多餐，每餐进食量不宜过多，避免暴饮暴食，进食速度宜慢，细嚼慢咽，减少空气进入胃肠道。

（3）记录饮食日记，观察患者进食何种食物后腹胀症状加重，及时调整饮食结构。

活动指导

（1）鼓励患者适当下床活动，如在病房内散步，每天3-4次，每次15-20分钟，以促进胃肠蠕动，帮助排气。

（2）对于卧床休息时，指导患者进行腹部按摩，方法为：患者取仰卧位，双腿屈曲，护士或患者自己用手掌以肚脐为中心，顺时针方向轻轻按摩腹部，每次10-15分钟，每天3次，按摩力度以患者感觉舒适为宜。

用药护理

（1）遵医嘱给予多潘立酮片10mg，每日3次，餐前30分钟口服，促进胃肠动力，观察药物疗效及不良反应，如是否出现嗜睡、口干等。

（2）给予西甲硅油乳剂30ml，每日3次，口服，消除胃肠道内的泡沫，使气体易于排出，观察患者腹胀及排气情况。

（3）针对幽门螺杆菌感染，遵医嘱给予四联疗法：阿莫西林胶囊1.0g，每日2次；克拉霉素片0.