心包疾病个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，农民。因“持续性胸痛3天，加重伴呼吸困难1天”于2025年5月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）发病情况

患者3天前无明显诱因出现胸骨后疼痛，呈锐痛，疼痛程度较为剧烈，VAS评分6分，深呼吸、咳嗽及改变体位时疼痛加重，休息后无明显缓解。无放射痛，伴有低热，体温波动在37.5-38.2℃之间，未予重视及治疗。1天前上述胸痛症状加重，VAS评分升至8分，同时出现呼吸困难，活动后明显加剧，休息时稍有缓解，不能平卧，伴有出汗、乏力等症状，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“胸痛原因待查”收入院。

（三）入院查体

T38.5℃，P102次/分，R24次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容。口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界向两侧扩大，心率102次/分，律齐，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。

（四）辅助检查

血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例12%，红细胞4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板230×10?/L。

心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml，均在正常范围内。

血沉：55mm/h，明显升高。

C反应蛋白（CRP）：60mg/L，显著升高。

心电图：窦性心动过速，心率102次/分，广泛导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6）ST段呈弓背向下型抬高，T波直立，无病理性Q波。

胸部X线片：心影呈烧瓶样增大，心缘各弓消失，上腔静脉增宽，肺纹理清晰。

超声心动图：心包腔内可见液性暗区，左心室后壁后方液性暗区深度约1.5cm，右心室前壁前方液性暗区深度约1.2cm，提示中等量心包积液。

心包穿刺液检查：外观呈淡黄色浑浊液体，白细胞计数800×10?/L，中性粒细胞比例70%，淋巴细胞比例25%，蛋白质35g/L，葡萄糖4.0mmol/L，腺苷脱氨酶（ADA）30U/L，未找到肿瘤细胞，细菌培养阴性。

（五）诊断结果

根据患者的症状、体征及辅助检查结果，诊断为急性心包炎伴中等量心包积液。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：胸痛与心包炎症刺激有关

患者入院时主诉胸骨后持续性锐痛，VAS评分8分，深呼吸、咳嗽及改变体位时疼痛加重，影响患者的休息和活动。

（二）气体交换受损与心包积液导致肺扩张受限有关

患者出现呼吸困难，呼吸频率24次/分，不能平卧，活动后症状加剧，血氧饱和度在未吸氧状态下为90%。

（三）体温过高与心包炎症反应有关

患者入院时体温38.5℃，且既往3天有低热病史，血沉及C反应蛋白均升高，提示存在炎症反应。

（四）焦虑与疾病突发、疼痛剧烈、担心预后有关

患者因突发剧烈胸痛及呼吸困难，对疾病缺乏了解，表现出精神紧张、情绪烦躁，多次向医护人员询问病情及治疗效果。

（五）活动无耐力与疼痛、呼吸困难、发热导致机体消耗增加有关

患者稍事活动即出现呼吸困难、乏力加重，日常生活自理能力下降，如洗漱、进食等活动需他人协助。

（六）潜在并发症：心包填塞、心律失常、感染加重

患者存在中等量心包积液，有发展为心包填塞的风险；心电图示窦性心动过速，可能出现其他心律失常；目前存在炎症反应，若控制不佳可能导致感染加重。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛：胸痛

护理目标：患者在48小时内胸痛VAS评分降至3分以下，疼痛对休息和活动的影响减轻。

护理计划：

评估疼痛的性质、程度、部位、诱发因素及缓解因素，每4小时评估一次并记录。

协助患者采取舒适的体位，如半坐卧位或前倾坐位，以减轻胸痛。

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、吗啡等，并观察药物疗效及不良反应。

避免诱发疼痛的因素，如剧烈咳嗽、深呼吸、突然改变体位等。

采用非药物止痛方法，如听音乐、放松训练等，转移患者注意力。

（二）针对气体交换受损

护理目标：患者在72小时内呼吸困难症状缓解，呼吸频率维持在12-20次/分，未吸氧状态下血氧饱和度维持在95%以上。

护理计划：

密切监测患者的呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度，每2小时监测一次。

根据患者病情给予氧气吸入，调整氧流量，维持血氧饱和度在95%以上。

协助患者取半坐卧位，以利于肺扩张，减轻呼吸困难。

保持呼吸道通畅，鼓励患者有效咳嗽、咳