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推拿治疗个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，45岁，公司职员，长期伏案工作。1个月前无明显诱因出现颈肩腰背部疼痛，呈持续性酸胀痛，颈肩部活动时疼痛加重，休息后稍有缓解。3天前因加班久坐后疼痛明显加重，影响睡眠及日常工作，遂来我院寻求推拿治疗。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无外伤史及手术史，无药物过敏史。

（二）病情描述

患者入院时，颈肩部疼痛明显，VAS评分（视觉模拟评分法）为7分，腰部VAS评分为6分。颈肩部活动受限，前屈30°，后伸15°，左右旋转各20°；腰部前屈20°，后伸10°，左右侧屈各15°。患者自觉颈肩部肌肉僵硬，腰部有沉重感，夜间因疼痛翻身困难，睡眠质量差，入睡时间延长至1小时以上，且易醒。

（三）检查数据

体格检查：颈肩部肌肉紧张，双侧斜方肌、肩胛提肌压痛明显，左侧更为显著；腰部竖脊肌、腰大肌压痛，L3-L5椎旁压痛阳性。椎间孔挤压试验阴性，臂丛神经牵拉试验阴性，直腿抬高试验阴性。

影像学检查：颈椎X线片示颈椎生理曲度变直，C5-C6椎间隙轻度变窄；腰椎X线片示腰椎生理曲度存在，L4-L5椎间隙轻度变窄，椎体边缘可见轻度骨质增生。

实验室检查：血常规、血沉、C反应蛋白等指标均在正常范围内，排除炎症性疾病。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与颈肩腰背部肌肉紧张、痉挛及椎体退行性改变有关

依据：患者主诉颈肩腰背部疼痛，VAS评分颈肩部7分，腰部6分，活动时疼痛加重。

（二）躯体活动受限：与疼痛及肌肉紧张导致颈肩腰部活动范围减小有关

依据：颈肩部前屈30°，后伸15°，左右旋转各20°；腰部前屈20°，后伸10°，左右侧屈各15°，活动范围均较正常明显减小。

（三）睡眠形态紊乱：与颈肩腰背部疼痛影响睡眠有关

依据：患者夜间因疼痛翻身困难，入睡时间延长至1小时以上，且易醒，睡眠质量差。

（四）知识缺乏：与对颈肩腰腿痛的预防、保健及推拿治疗相关知识不了解有关

依据：患者长期伏案工作，未采取有效的预防措施，对推拿治疗后的注意事项不清楚。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划

目标：治疗1周后，患者颈肩部VAS评分降至4分以下，腰部VAS评分降至3分以下；治疗2周后，颈肩部VAS评分降至2分以下，腰部VAS评分降至1分以下或无痛。

措施：采用推拿手法缓解肌肉紧张、痉挛，配合热敷、红外线照射等物理治疗促进局部血液循环，减轻疼痛。遵医嘱必要时给予口服镇痛药物。

（二）改善躯体活动计划

目标：治疗1周后，颈肩部前屈达到45°，后伸25°，左右旋转各30°；腰部前屈30°，后伸15°，左右侧屈各20°。治疗2周后，颈肩部活动范围基本恢复正常（前屈60°，后伸30°，左右旋转各45°）；腰部活动范围基本恢复正常（前屈40°，后伸20°，左右侧屈各25°）。

措施：在推拿治疗的基础上，指导患者进行颈肩腰部功能锻炼，如颈椎米字操、腰背肌功能锻炼等，逐渐增加活动范围。

（三）改善睡眠计划

目标：治疗3天后，患者入睡时间缩短至30分钟以内，夜间醒次数减少至1次以下；治疗1周后，睡眠质量明显改善，能连续睡眠6小时以上。

措施：减轻疼痛以改善睡眠，指导患者养成良好的睡眠习惯，如睡前避免剧烈运动、保持卧室安静舒适等。必要时遵医嘱给予助眠药物。

（四）健康指导计划

目标：治疗期间，患者能说出颈肩腰腿痛的预防和保健知识，掌握推拿治疗后的注意事项；出院时，能独立完成颈肩腰部功能锻炼。

措施：通过口头讲解、发放宣传资料等方式向患者传授相关知识，示范功能锻炼的正确方法，定期检查患者掌握情况并给予指导。

四、护理过程与干预措施

（一）推拿治疗护理

治疗前准备：评估患者生命体征，确认患者无推拿禁忌证。向患者解释推拿治疗的目的、方法、注意事项及可能出现的不适，消除患者的紧张情绪，取得患者配合。准备好推拿所需的物品，如治疗床、按摩膏等，调节治疗室温度至24-26℃，湿度50%-60%。

推拿操作过程：患者取合适体位，颈肩部推拿时取坐位或俯卧位，腰部推拿时取俯卧位。推拿师采用滚法、揉法、按法、拿法等手法对颈肩腰背部进行治疗，手法由轻到重，循序渐进。颈肩部推拿重点在双侧斜方肌、肩胛提肌等部位，每个部位操作3-5分钟；腰部推拿重点在竖脊肌、腰大肌及L3-L5椎旁，每个部位操作5-8分钟。护理人员在旁观察患者反应，询问患者感受，如患者出现疼痛加剧、头晕等不适，及时告知推拿师停止操作。

治疗后护理：协助患者整理衣物，询问患者有无不适。告知患者治疗后可能出现局部肌肉酸痛，属正常现象，一般1-2天可缓解。指导患者治疗后休息30分钟再离开，避免立