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小儿脑疝个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，1岁2个月，于2025年3月5日因“反复发热伴呕吐3天，嗜睡1天”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿相符。父母体健，无家族遗传病史，否认外伤、手术史，无药物过敏史。

（二）发病经过

患儿3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴非喷射性呕吐，每日3-4次，为胃内容物，量中等。家长予“布洛芬混悬液”口服后体温可暂时下降，但易反复。1天前患儿出现精神萎靡，嗜睡，对外界刺激反应差，不哭不闹，进食明显减少，尿量较前减少，遂紧急送至我院急诊科。

（三）入院查体

T39.5℃，P160次/分，R38次/分，BP90/60mmHg，体重9.5kg。神志嗜睡，呼之能睁眼，但不能应答，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝。前囟饱满，张力增高，约2.0cm×2.0cm。颈抵抗阳性，四肢肌张力增高，膝腱反射亢进，双侧巴氏征阳性。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率160次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数22.5×10?/L，中性粒细胞比例85.6%，淋巴细胞比例10.2%，血红蛋白115g/L，血小板计数350×10?/L，C反应蛋白85mg/L。

脑脊液检查：压力320mmH?O，外观浑浊，白细胞计数1500×10?/L，多核细胞比例90%，单核细胞比例10%，蛋白定量1.5g/L，糖定量1.2mmol/L，氯化物100mmol/L。脑脊液涂片可见革兰氏阳性球菌。

头颅CT：双侧脑室系统明显扩张，第三、四脑室受压，中线结构偏移约0.5cm，提示脑积水，右侧颞叶沟回疝形成。

血生化：钾3.2mmol/L，钠130mmol/L，氯95mmol/L，葡萄糖6.5mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐35μmol/L。

血培养：目前结果未回（已送检）。

头颅MRI：进一步明确脑积水程度及脑疝部位，提示右侧大脑半球水肿明显，海马钩回疝入小脑幕切迹。

（五）诊断结果

急性化脓性脑膜炎

梗阻性脑积水

小脑幕切迹疝

电解质紊乱（低钾、低钠、低氯）

二、护理问题与诊断

（一）体温过高

与颅内感染有关。患儿入院时体温39.5℃，且既往3天反复高热，血常规及脑脊液检查提示细菌感染，感染灶明确，易导致体温持续升高。

（二）体液不足

与呕吐、进食减少及高热导致不显性失水增加有关。患儿近3天每日呕吐3-4次，进食明显减少，尿量减少，血生化提示低钾、低钠、低氯，均为体液不足的表现。

（三）意识障碍

与脑疝导致脑组织受压、脑水肿有关。患儿目前处于嗜睡状态，呼之能睁眼但不能应答，双侧瞳孔对光反射迟钝，是脑疝引起的意识改变。

（四）潜在并发症：脑疝加重、颅内压进一步升高

因脑积水未解除，颅内感染未控制，脑组织持续水肿，随时可能导致脑疝加重，颅内压进一步升高，严重时可危及生命。

（五）营养失调：低于机体需要量

与呕吐、进食减少、机体代谢率增高有关。患儿进食明显减少，而感染状态下机体代谢加快，能量消耗增加，易出现营养不足。

（六）有皮肤完整性受损的风险

与患儿嗜睡、活动减少、长期卧床有关。患儿目前活动能力差，长期保持同一体位，易导致局部皮肤受压，血液循环障碍，引发压疮。

（七）家属焦虑

与患儿病情危重、预后不确定有关。患儿病情严重，家属对疾病知识缺乏，担心治疗效果及患儿预后，表现出明显的焦虑情绪。

三、护理计划与目标

（一）体温过高护理计划与目标

计划：每4小时测量体温1次，体温超过38.5℃时采取物理降温（如温水擦浴、头部冰枕），效果不佳时遵医嘱给予药物降温；保持室内空气流通，维持室温在22-24℃；密切观察降温效果及患儿反应。

目标：入院48小时内将体温控制在38℃以下，住院期间体温维持在正常范围（36-37.2℃）。

（二）体液不足护理计划与目标

计划：建立静脉通路，遵医嘱补充液体及电解质，纠正低钾、低钠、低氯；准确记录24小时出入量，包括呕吐量、进食量、尿量等；观察患儿皮肤弹性、前囟张力、尿量等，评估补液效果。

目标：48小时内纠正电解质紊乱，患儿皮肤弹性良好，前囟张力正常，尿量恢复正常（每日1000-1500ml）。

（三）意识障碍护理计划与目标

计划：密切观察患儿意识状态，每1小时评估GCS评分1次；保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背，必要时吸痰；观察瞳孔变化，每30分钟观察1次瞳孔大小、形态及对光反射。

目标：住院期间GCS评分逐渐提