心脏憩室个案护理.docxVIP

心脏憩室个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本情况

张某，男性，56岁，因“反复胸闷、胸痛3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压达160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次）控制血压，血压控制在130-140/80-90mmHg之间。否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病等病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。患者有30年吸烟史，每日吸烟约10支，偶有饮酒史。

（二）发病过程

患者3个月前无明显诱因出现胸闷、胸痛症状，疼痛位于胸骨后，呈压榨样，每次发作持续3-5分钟，休息后可自行缓解，未引起足够重视，未到医院就诊。1周前，上述症状加重，发作频率增加，每日发作3-4次，每次持续10-15分钟，休息后缓解不明显，伴有心悸、气短，遂来我院就诊，门诊以“胸痛原因待查”收入院。

（三）入院检查数据

体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神状态尚可，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率88次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。生化检查：总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，空腹血糖5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶220U/L，肌钙蛋白I0.03ng/ml。

影像学及其他检查：心电图示：窦性心律，ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1-0.2mV，T波倒置。心脏超声示：左心室舒张功能减退，左心房内径38mm，左心室射血分数60%，左心室壁可见一囊袋状突起，大小约12mm×10mm，位于左心室侧壁，考虑为心脏憩室。心脏CTA示：冠状动脉未见明显狭窄，左心室壁囊袋状突起，与左心室腔相通，边缘光滑，证实为心脏憩室。

（四）诊断结果

结合患者的症状、体征及各项检查结果，诊断为：1.心脏憩室（左心室侧壁）；2.高血压病2级（很高危）。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：胸痛与心脏憩室导致心肌缺血有关

患者存在反复胸闷、胸痛症状，发作时胸骨后压榨样疼痛，ST段压低，提示心肌缺血，该疼痛影响患者的舒适度和日常生活。

（二）活动无耐力与胸痛、心功能储备下降有关

由于胸痛反复发作，患者活动后症状加重，导致其活动耐力降低，日常活动受到限制。

（三）焦虑与疾病知识缺乏、担心预后有关

患者对心脏憩室疾病了解甚少，担心疾病的进展、治疗效果及预后，表现出焦虑情绪，如频繁询问病情、睡眠质量下降等。

（四）有受伤的风险与突发胸痛导致活动能力下降有关

患者在活动过程中可能突发胸痛，导致活动能力突然下降，存在跌倒、受伤的风险。

（五）知识缺乏：缺乏关于心脏憩室疾病的防治、护理及康复知识

患者对心脏憩室的病因、临床表现、治疗方法、自我护理及康复锻炼等方面的知识了解不足。

（六）潜在并发症：心律失常、心力衰竭、憩室破裂

心脏憩室可能影响心脏的正常节律和功能，存在引发心律失常、心力衰竭的风险，严重时甚至可能出现憩室破裂，危及生命。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛：胸痛

护理目标：患者在入院后24小时内胸痛发作频率减少，疼痛程度减轻，视觉模拟评分法（VAS）评分降至3分以下。

护理计划：密切监测患者胸痛发作的时间、部位、性质、程度及伴随症状；遵医嘱给予止痛、改善心肌供血的药物；指导患者采取舒适的体位，避免诱发胸痛的因素。

（二）针对活动无耐力

护理目标：患者在住院期间活动耐力逐渐提高，能够耐受日常轻微活动（如缓慢步行50米）而无明显不适。

护理计划：根据患者的病情制定个性化的活动计划，从卧床休息逐渐过渡到床边活动、室内活动；监测患者活动时的生命体征及症状变化，适时调整活动量。

（三）针对焦虑

护理目标：患者在入院3天内焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和