处方书写药理案例教学课件.pptxVIP

处方书写药理案例教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名在临床一线工作了12年的内科护士，我深知处方不仅是医生与药师、护士、患者之间的“无声桥梁”，更是直接关系患者用药安全的“生命密码”。记得三年前，我在急诊值夜班时遇到一位68岁的高血压患者，家属拿着一张字迹潦草的处方来取药，“吲达帕胺”被写成“吲达胺”，“2.5mg”的剂量因连笔被误读为“25mg”，患者服用后出现严重低血钾，紧急送医抢救。那一刻，我深刻意识到：处方书写规范绝不是“小事一桩”，它背后是药理知识的精准应用、是多学科协作的严谨性，更是患者生命安全的“第一道防线”。

近年来，随着临床用药种类日益增多（仅我院常用药就超800种）、联合用药比例上升（老年患者平均用药5-7种），处方书写不规范引发的潜在风险呈上升趋势。而案例教学作为“从实践到理论再到实践”的有效载体，能让护理人员在真实情境中理解处方逻辑、掌握药理要点、提升风险预判能力。今天，我将以近期参与护理的一位老年慢性病患者为例，与大家分享这堂“处方书写与药理结合”的案例教学课。

02病例介绍

病例介绍2023年9月15日，我在病房接诊了65岁的张阿姨。她坐在轮椅上，女儿扶着她的胳膊，眉头紧蹙地说：“护士，我妈最近总说头晕、腿没劲儿，降压药吃了也不管用，您快看看。”

主诉：反复头晕1周，加重伴乏力2天。

现病史：患者有高血压病史10年，规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；3个月前因“阵发性房颤”加用“达比加群酯胶囊110mgbid”；1个月前因“骨关节炎”自行服用“塞来昔布胶囊200mgqd”（药店购药，无医生处方）。近1周无诱因出现头晕，未监测血压；2天前晨起时感下肢乏力，需扶物行走，今晨测血压158/96mmHg（平时晨起血压135/85mmHg）。

病例介绍既往史：2型糖尿病（5年，饮食控制，未用药）、高脂血症（3年，未规律服用他汀类药物）。

用药史：患者文化程度为初中，平时由女儿帮忙整理药盒，但近期女儿出差，患者自行服药时“经常看错药盒上的字”。

查体：T36.5℃，P88次/分（律不齐），R18次/分，BP158/96mmHg（右上肢）；神清，精神软，双下肢无水肿，肌力Ⅳ级（正常Ⅴ级），病理征阴性；双肺呼吸音清，心界不大，房颤律，各瓣膜区未闻及杂音。

辅助检查：血钾3.1mmol/L（正常3.5-5.5），血肌酐89μmol/L（正常），D-二聚体0.3mg/L（正常），心电图示房颤（心室率88次/分），随机血糖7.8mmol/L（偏高）。

病例介绍当我翻开张阿姨的门诊处方单时，发现了几个问题：塞来昔布的处方是患者自行在药店抄录的，医生签名栏空白；达比加群酯的用法标注为“bid”，但未注明具体时间（需与餐同服）；氨氯地平的剂量旁有修改痕迹（原写“2.5mg”，后改为“5mg”），无医生签名确认。这些细节，正是我们今天要重点分析的“处方与药理结合点”。

03护理评估

护理评估面对张阿姨的情况，我首先从“处方-药理-患者”三个维度展开系统评估。

主观资料评估用药认知：患者自述“只知道氨氯地平是降压的，达比加群是防血栓的，塞来昔布是止疼的，其他不太清楚”；对“为什么三种药要分开吃”“漏服了怎么办”等问题回答模糊。01处方理解障碍：患者指着达比加群的药盒说：“这个药盒子上写着‘150mg’，但处方上是‘110mg’，我总怕自己吃错”；塞来昔布的处方无医生信息，患者表示“药店说这个药和布洛芬一样，疼的时候吃就行”。02用药行为：女儿反馈，患者常因“忘记早上有没有吃药”而重复服用氨氯地平；塞来昔布有时在空腹时服用（正确需随餐或餐后），曾说“胃有点烧，但没当回事”。03

客观资料评估药理相互作用风险：塞来昔布（非甾体抗炎药）可减弱氨氯地平（钙通道阻滞剂）的降压效果（文献显示，NSAIDs可能使降压药疗效降低10%-20%）；同时，塞来昔布可能增加达比加群（新型口服抗凝药）的出血风险（两者均影响血小板功能）。12血糖与血脂管理疏漏：患者有糖尿病史但未规范监测，随机血糖7.8mmol/L提示存在糖代谢异常；未规律服用他汀类药物，高脂血症控制不佳可能影响血管内皮功能，加重血压波动。3电解质紊乱：血钾3.1mmol/L（低钾），结合患者无呕吐、腹泻史，需考虑塞来昔布抑制前列腺素合成，间接影响肾小管排钾；同时，氨氯地平虽为非排钾类降压药，但长期单用一般不导致低钾，需警惕联合用药叠加效应。

处方书写问题梳理03患者可读性差：处方字迹虽清晰，但未使用通俗化标注（如“每天早上7点”代替“qd”），患者理解困难。02关键信息缺失：达比加群的用药时间未标