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规培医师药理案例分析课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名在临床带教10余年的内科护士长，我常和规培医师说：“药学不是书本上的公式，是拿患者生命做刻度的天平。”在临床一线，我们见过太多因用药不当加重病情的案例——可能是忽略了患者肝肾功能对药物代谢的影响，可能是未关注联用药物的相互作用，也可能是患者依从性差导致血药浓度波动。这些细节，正是规培阶段需要反复打磨的“临床敏感点”。

今天分享的案例，是我去年全程参与护理的一位老年高血压合并糖尿病患者。从入院时的血压“爆表”到出院时的平稳达标，从患者对多种药物的抗拒到主动记录用药日记，这个过程像一面镜子，照见了药理知识在临床落地的每一个关键环节。希望通过这个案例，能和规培学员们一起梳理“从病例到用药方案”的思维路径，更重要的是，学会用“人”的视角去理解药物——它不仅是分子式和半衰期，更是患者生活质量的守护者。

02病例介绍

病例介绍记得那是个深秋的傍晚，急诊推送来一位68岁的男性患者王大爷。他捂着胸口，喘得说不成整话：“护士…头晕…眼前发黑…手直抖…”家属急得直搓手：“他平时血压高，可总说‘是药三分毒’，不肯按时吃降压药。今天早上说‘头有点胀’，我们没当回事，刚才突然站不稳，差点摔了！”

主诉：间断头晕5年，加重伴黑矇、手抖2小时。

现病史：患者5年前确诊原发性高血压（最高180/110mmHg），未规律服用降压药（仅血压高时服用硝苯地平片10mg）；3年前确诊2型糖尿病（空腹血糖7.8-9.2mmol/L），未系统治疗，饮食控制差，喜食腌肉、甜食。2小时前无诱因出现头晕加重，伴眼前发黑、双手细颤，无胸痛、呕吐，家属急送入院。

病例介绍既往史：高脂血症3年（未服药）；否认药物过敏史；吸烟30年（10支/日），少量饮酒。

入院查体：T36.5℃，P98次/分，R20次/分，BP210/120mmHg（右上肢）；神清，焦虑貌，双手细颤；双肺呼吸音清，心率98次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿；随机血糖13.2mmol/L。

辅助检查：

血常规：WBC7.2×10?/L，Hb135g/L，PLT220×10?/L（未见感染或贫血）。

病例介绍生化：ALT35U/L（正常），Scr115μmol/L（轻度升高，估算eGFR58ml/min1.73m2，提示肾功能轻度受损）；总胆固醇6.8mmol/L（↑），LDL-C4.2mmol/L（↑）；空腹血糖8.9mmol/L（↑）。

心电图：窦性心动过速，ST-T段轻度压低（提示心肌缺血）。

头颅CT：未见脑出血或梗死灶（排除急性脑血管事件）。

初步诊断：

3级高血压（极高危组）；

2型糖尿病；

高脂血症；

病例介绍肾功能不全（CKD3期）。

“这血压都快冲破220了，再晚点可能就脑出血了！”急诊医生边开医嘱边说。但更让我揪心的是——王大爷攥着床头栏嘟囔：“我就吃一片降压药就行，打胰岛素多疼啊…花那钱干啥？”

03护理评估

护理评估面对这样一位“用药不依从”的高危患者，护理评估必须“抽丝剥茧”。我们从四个维度展开：

健康史与疾病认知认为“没症状=病不重”（5年头晕未重视）；02受周围“经验主义”影响（邻居说“血压降太低会没力气”，所以自行减药）；04通过和王大爷及家属沟通，发现他对疾病的认知存在明显偏差：01对药物副作用过度恐惧（“吃降压药会伤肾”“胰岛素会成瘾”）；03家庭支持不足（子女工作忙，平时仅“提醒吃药”，未监督）。05

身体状况动态评估入院后每30分钟监测一次血压（前2小时），结果依次为210/120mmHg→205/115mmHg→190/110mmHg（未用药时仍持续高）；

观察症状：手抖逐渐减轻，但仍诉“头闷胀”；

监测血糖：空腹8.9mmol/L，餐后2小时14.5mmol/L（提示血糖控制差）；

肾功能：Scr115μmol/L（需警惕药物肾毒性）；

血脂：LDL-C4.2mmol/L（需调脂稳定斑块）。

用药史与潜在风险降压药：仅血压≥160/100mmHg时服用硝苯地平片10mg（短效制剂，易导致血压波动）；近期因“关节痛”自行服用布洛芬（非甾体抗炎药，可能升高血压、影响肾功能）。王大爷既往自行用药混乱：未服用降糖药或调脂药心理社会因素王大爷是退休工人，性格倔强，认为“吃药是没本事”；子女虽孝顺但缺乏医学知识，常说“爸，您就听医生的”却无实际行动；经济上无压力，但对“长期用药”有抵触（“每月好几百，不如吃点好的”）。

“他不是不配合，是‘怕’——怕药吃多了身体垮，怕给孩子添麻烦。”责任护士小张和我交班时说。这句话