中医推拿个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，45岁，某公司办公室职员，长期伏案工作，每日久坐8-10小时。因“腰部疼痛伴左下肢麻木3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。既往有腰椎间盘突出症病史2年，曾行针灸治疗后症状缓解。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

（二）病史采集

患者3月余前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性酸胀痛，伴左下肢麻木，以小腿外侧及足背为甚，劳累后症状加重，休息后稍有缓解。1周前因加班久坐后上述症状明显加重，腰部活动受限，左下肢麻木感加剧，影响日常行走及睡眠。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。

（三）症状评估

腰部疼痛：患者主诉腰部疼痛评分（VAS）为7分，疼痛主要集中在L4-L5椎间隙两侧，呈酸胀痛，夜间痛明显，影响睡眠。

左下肢麻木：左小腿外侧及足背感觉麻木，麻木程度评定为中度，对触觉、痛觉反应较右侧迟钝。

腰部活动度：前屈30°，后伸10°，左侧屈15°，右侧屈20°，左右旋转各15°，均较正常活动度明显降低。

（四）检查数据

体格检查：腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突间及左侧棘突旁压痛明显，左侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，左下肢肌力Ⅳ级，右侧肌力Ⅴ级，左膝腱反射、跟腱反射较右侧减弱。

腰椎X线片：腰椎生理曲度变直，L4-L5椎间隙变窄，椎体边缘可见骨质增生。

腰椎CT：L4-L5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根，椎管有效矢状径约10mm。

腰椎MRI：L4-L5椎间盘信号减低，向左后方突出，左侧神经根受压水肿。

实验室检查：血常规、血沉、C反应蛋白等炎症指标均在正常范围内。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与腰椎间盘突出压迫神经根、腰部肌肉痉挛有关

患者腰部疼痛VAS评分为7分，夜间痛明显，影响睡眠，腰部活动时疼痛加剧。

（二）躯体活动障碍：与腰部疼痛、肌肉痉挛及神经根受压导致肢体麻木无力有关

患者腰部活动度明显降低，左下肢麻木无力，行走困难，日常活动如弯腰、转身等受限。

（三）焦虑：与疾病反复发作、症状加重、担心预后有关

患者因病情影响工作和生活，表现出情绪烦躁、对治疗缺乏信心，多次向医护人员询问病情及预后。

（四）知识缺乏：与对腰椎间盘突出症的病因、治疗方法、康复锻炼及预防复发知识了解不足有关

患者不知道长期久坐的危害，未进行过系统的康复锻炼，对中医推拿治疗的注意事项不了解。

（五）睡眠形态紊乱：与腰部疼痛、左下肢麻木不适有关

患者因疼痛和麻木夜间频繁醒来，睡眠时长较正常减少2-3小时，睡眠质量差。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛的护理计划与目标

护理计划：采用中医推拿、艾灸、中药外敷等方法缓解疼痛，遵医嘱给予止痛药物，指导患者放松技巧。

护理目标：入院1周内，患者腰部疼痛VAS评分降至4分以下；2周内，VAS评分降至2分以下，夜间疼痛不影响睡眠。

（二）针对躯体活动障碍的护理计划与目标

护理计划：在疼痛缓解的基础上，指导患者进行腰部及下肢功能锻炼，如腰背肌功能锻炼、直腿抬高训练等，配合中医推拿改善腰部活动度。

护理目标：入院2周内，患者腰部前屈达到60°，后伸达到20°，左右侧屈及旋转活动度较入院时增加10°；左下肢肌力恢复至Ⅳ+级，麻木感减轻。3周内，腰部活动度基本恢复正常，左下肢肌力恢复至Ⅴ级，行走自如。

（三）针对焦虑的护理计划与目标

护理计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，鼓励家属给予情感支持。

护理目标：入院3天内，患者焦虑情绪有所缓解，能主动配合治疗；1周内，患者情绪稳定，对治疗充满信心。

（四）针对知识缺乏的护理计划与目标

护理计划：通过一对一讲解、发放健康宣教资料、示范操作等方式，向患者传授腰椎间盘突出症的病因、中医推拿治疗的原理及注意事项、康复锻炼方法和预防复发的知识。

护理目标：入院1周内，患者能说出腰椎间盘突出症的常见病因及预防措施；2周内，患者能正确掌握3-4种康复锻炼方法；出院前，患者能复述中医推拿治疗后的注意事项。

（五）针对睡眠形态紊乱的护理计划与目标

护理计划：创造安静舒适的睡眠环境，指导患者睡前放松，如听轻音乐、温水泡脚等，配合疼痛护理措施减轻夜间疼痛。

护理目标：入院3天内，患者夜间醒来次数减少至1-2次；1周内，患者睡眠时长恢复至6-7小时，睡眠质量改善。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理干预

中医推拿：患者取俯卧位，术者站于患者一侧，先用?法在腰部及左下肢施术5分钟，手法力度由轻到重，以患者能耐受为度，过程中密切观察患者反应，询问其感受。