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老年灼口综合征个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女性，68岁，退休教师，汉族，已婚，育有1子1女，子女均在本地工作，家庭支持系统完善。患者于2025年3月因“口腔黏膜烧灼样疼痛3个月”入院治疗，入院时生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，体重58kg，身高158cm，体重指数（BMI）23.2kg/m2，处于正常体重范围。患者日常生活可自理，无烟酒嗜好，退休前长期从事教师工作，工作期间压力较大，退休后生活规律，但近半年因子女购房事宜频繁操心，情绪易紧张波动。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现口腔黏膜烧灼样疼痛，疼痛主要集中于舌缘、舌尖及上腭部，呈持续性隐痛，进食辛辣（如辣椒、生姜）、酸性（如柠檬、醋）食物或饮用温度＞60℃的热水后，疼痛程度明显加剧；含服冷水或进食温凉食物（如常温牛奶、凉粥）后，疼痛可暂时缓解，缓解时间约2-3小时。疼痛程度随情绪变化显著，情绪紧张、焦虑时疼痛评分升高，夜间疼痛频繁影响睡眠，需多次起身饮水或含服冷水才能再次入睡。

发病以来，患者自觉口腔干燥明显，唾液黏稠度增加，每日进食量较发病前减少约1/3，主要因进食时疼痛加重导致食欲下降，但近3个月体重波动仅±1kg，无明显体重减轻；大小便正常，无恶心、呕吐、反酸等其他不适症状。曾于当地社区卫生服务中心就诊，给予“西瓜霜喷剂”局部外用及“复合维生素B片”口服治疗2周，用药期间疼痛无明显缓解，为进一步明确诊断与治疗，遂来我院口腔科就诊并入院。

（三）既往史与个人史

患者既往有高血压病史5年，最高血压达150/90mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mg，每日2次”，血压控制稳定，入院时血压130/80mmHg，符合高血压控制标准；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。患者绝经10年，绝经后未接受激素替代治疗，绝经后无明显潮热、盗汗等更年期综合征表现。

口腔卫生习惯良好，每日早晚使用软毛牙刷刷牙，每次刷牙时间约3分钟，采用水平颤动拂刷法（巴氏刷牙法），饭后常规用清水漱口，无义齿佩戴史，口腔内无龋齿、残根、残冠，近1年未进行口腔治疗。个人性格偏内向，遇事易思虑过多，退休后社交活动减少，日常主要以居家休息、阅读报纸为主。

（四）身体评估

一般情况：神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟）未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，乳突区无压痛。鼻黏膜湿润，无鼻塞、流涕，鼻窦区无压痛。口唇无发绀、干裂，口角无糜烂。

口腔专科评估：口腔黏膜色泽正常，无溃疡、糜烂、白斑、红斑等器质性病变；舌缘黏膜轻度充血，舌体无肿胀、畸形，舌质淡红，苔薄白，舌面无明显裂纹或沟纹；上腭部黏膜光滑，无充血、隆起；牙龈颜色粉红，质地坚韧，探诊无出血，牙周袋深度均＜3mm，无牙周溢脓；牙齿排列整齐，咬合关系正常，无明显牙体缺损。采用称重法测定唾液分泌量：患者静坐5分钟后，用无菌纱布擦拭口腔内残留唾液，随后收集10分钟内自然分泌的唾液，称重后计算唾液分泌量为0.8ml/min（正常参考值1.0-2.0ml/min），提示唾液分泌轻度减少；采用精密pH试纸检测口腔唾液pH值为6.2（正常参考值6.5-7.5），略低于正常范围，口腔内环境偏酸性。口腔黏膜触诊：舌缘及舌尖部触觉敏感，轻触即可诱发轻微疼痛，其他部位黏膜触诊无明显压痛。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数4.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例58%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例36%（正常参考值20%-40%），红细胞计数4.8×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白142g/L（正常参考值120-150g/L），血小板计数210×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），各项指标均在正常范围，排除口腔感染或贫血所致疼痛。空腹血糖5.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白5.4%（正常参考值4%-6%），排除糖尿病相关口腔并发症。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐78μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值