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溺水合并脑水肿护理查房记录

一、疾病介绍

溺水是指人体淹没或浸没于液体中，导致呼吸道阻塞或呼吸功能障碍，引起机体缺氧、窒息的急性病症。溺水后，由于缺氧，脑组织会发生一系列病理生理变化，其中脑水肿是常见且严重的并发症之一。

脑水肿是指脑内水分增加、导致脑容积增大的病理状态。溺水时，机体缺氧会使脑血管扩张，脑血流量增加，同时毛细血管通透性增高，液体渗出到脑组织间隙，引发血管源性脑水肿。此外，缺氧还会影响脑细胞的能量代谢，导致钠钾泵功能障碍，细胞内钠离子潴留，水分随之进入细胞内，形成细胞毒性脑水肿。

脑水肿会使颅内压升高，进一步加重脑缺氧和脑损伤，形成恶性循环。患者可出现头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔变化、呼吸循环紊乱等临床表现，严重者可导致脑疝，危及生命。因此，及时有效的治疗和护理对于溺水合并脑水肿患者的预后至关重要。

二、病史简介

患者张某，男，35岁，于2025年8月15日16时因“溺水后意识不清2小时”入院。

患者当日14时左右在河边钓鱼时不慎失足落入水中，同行人员立即呼救，约10分钟后被附近渔民救起。救起时患者意识丧失，无自主呼吸，口唇发绀，四肢厥冷，现场目击者立即给予胸外心脏按压及口对口人工呼吸。约5分钟后，患者出现微弱自主呼吸，随即被送往当地卫生院，予以吸氧、建立静脉通路等处理后，为求进一步诊治转至我院。

入院时查体：体温36.1℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度85%（鼻导管吸氧3L/min状态下）。患者处于嗜睡状态，呼之能应，但反应迟钝，回答问题不切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。口唇轻度发绀，双肺可闻及广泛湿啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢肌张力略高，病理征未引出。

辅助检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞82%，血红蛋白140g/L，血小板230×10?/L。血气分析：pH7.28，PaCO?35mmHg，PaO?60mmHg，BE-6mmol/L。血生化：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶60U/L，血肌酐80μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L，血糖6.5mmol/L。头颅CT示脑组织肿胀，脑沟变浅，脑室受压，提示脑水肿改变。胸部X线示双肺纹理增粗、紊乱，可见散在斑片状模糊阴影。

三、护理评估

（一）神经系统评估

患者入院后处于嗜睡状态，GCS评分12分（E3V4M5）。呼唤可睁眼，能发音但言语含糊，对疼痛刺激有定位反应。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射较前略有恢复，但仍迟钝。每小时监测瞳孔变化，未发现明显异常。患者偶有躁动，遵医嘱给予镇静处理后安静入睡。

（二）呼吸系统评估

患者入院后给予经口气管插管，接呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PSV，潮气量500ml，呼吸频率16次/分，吸气压力18cmH?O，PEEP5cmH?O，吸氧浓度50%。SpO?维持在95%-98%。双肺呼吸音粗，仍可闻及较多湿啰音，较入院时略有减少。气道分泌物较多，为淡粉色泡沫痰，每2小时吸痰一次，每次吸痰量约10-15ml。监测血气分析：入院后2小时复查pH7.35，PaCO?38mmHg，PaO?85mmHg，BE-2mmol/L。

（三）循环系统评估

心率波动在95-110次/分，律齐。血压维持在120-135/75-85mmHg之间，使用多巴胺3μg/（kg?min）维持血压。中心静脉压（CVP）监测为8cmH?O。皮肤温暖，无发绀，四肢末梢循环尚可，毛细血管充盈时间约2秒。每小时监测尿量，约50-60ml/h，尿色淡黄，尿比重1.015。

（四）消化系统评估

患者暂禁食水，留置胃管，引流出少量咖啡色液体，量约20ml，pH值3.5。腹部平软，无腹胀，肠鸣音3次/分。监测腹内压为8mmHg。

（五）体温评估

入院后体温波动在37.5-38.2℃之间，给予物理降温（冰袋置于大血管处）后，体温可控制在37.5℃以下。

（六）实验室检查评估

复查血常规：白细胞11.8×10?/L，中性粒细胞78%，血红蛋白138g/L，血小板225×10?/L。血生化：谷丙转氨酶50U/L，谷草转氨酶55U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，钾3.9mmol/L，钠136mmol/L，氯101mmol/L，血糖6.2mmol/L。凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.1。

（七）心理社会评估