足部骨折个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）案例背景

张某，男，45岁，已婚，育有一女，是一名建筑工人。2025年7月10日在工地作业时，不慎从3米高的脚手架上坠落，右侧足部先着地，当即感觉右足剧烈疼痛，伴有明显肿胀，无法站立和行走。工友见状，立即拨打120急救电话，将其送往我院急诊科就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

（二）评估

身体评估

（1）症状与体征：患者神志清楚，精神状态尚可，痛苦面容。右足可见明显肿胀，皮肤颜色呈青紫色，局部压痛显著，可触及骨擦感，右足活动受限，无法自主活动。足背动脉搏动尚可，末梢血运良好，皮肤温度正常。

（2）辅助检查：

X线检查（2025年7月10日）：右足第2、3跖骨骨折，骨折端移位明显，骨折线清晰。

CT检查（2025年7月10日）：进一步明确右足第2、3跖骨骨折，骨折端存在旋转畸形，周围软组织肿胀明显。

血常规检查（2025年7月10日）：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围内，提示无明显感染及贫血。

凝血功能检查（2025年7月10日）：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L，均在正常范围，表明凝血功能正常。

心理评估

患者因突发骨折，担心治疗效果及恢复情况，害怕影响日后工作和生活，出现焦虑情绪。表现为频繁询问病情、治疗方案及预后，睡眠质量下降，入睡困难。

社会评估

患者家庭关系和睦，妻子和女儿对其非常关心，能给予良好的家庭支持。但作为家庭的主要经济来源，患者担心住院治疗期间的医疗费用以及误工带来的经济损失。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与足部骨折及软组织损伤有关。患者主诉右足部剧烈疼痛，VAS评分8分，活动后疼痛加剧。

（二）肢体活动障碍

与足部骨折、疼痛及治疗限制有关。患者右足无法自主活动，不能站立和行走，日常生活如洗漱、如厕等受到明显影响。

（三）有感染的风险

与手术切口（若行手术治疗）、局部软组织损伤有关。患者右足局部软组织肿胀明显，皮肤完整性存在潜在破坏风险，易引发感染。

（四）焦虑

与担心疾病预后、治疗效果及经济负担有关。患者出现睡眠障碍，频繁询问病情，情绪紧张。

（五）知识缺乏

与对足部骨折的治疗、康复知识不了解有关。患者对骨折后的护理要点、功能锻炼方法及注意事项不清楚。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，缓解患者疼痛。

护理目标：

（1）24小时内患者疼痛VAS评分降至4分以下。

（2）患者能掌握至少1种非药物止痛方法。

（二）针对肢体活动障碍

护理计划：协助患者进行适当的肢体活动，预防并发症，逐步恢复肢体功能。

护理目标：

（1）住院期间患者未发生压疮、深静脉血栓等并发症。

（2）出院时患者能借助辅助器具进行短距离行走。

（三）针对有感染的风险

护理计划：加强伤口护理（若手术），保持局部清洁干燥，密切观察感染征象。

护理目标：住院期间患者未发生感染，局部皮肤无红肿、发热、渗液等感染表现。

（四）针对焦虑

护理计划：与患者进行沟通交流，给予心理疏导，提供疾病相关信息，减轻其心理负担。

护理目标：

（1）3天内患者焦虑情绪得到缓解，睡眠质量改善。

（2）患者能积极配合治疗和护理。

（五）针对知识缺乏

护理计划：通过口头讲解、发放宣传资料等方式，向患者传授足部骨折的治疗、康复知识。

护理目标：出院前患者能复述骨折护理要点、功能锻炼方法及注意事项。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱给予患者口服塞来昔布胶囊，每次0.2g，每日2次。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应，如胃肠道不适、皮疹等。患者于7月10日15:00首次服药，17:00评估VAS评分降至5分；7月11日8:00再次服药，10:00评估VAS评分降至3分。

非药物止痛：

（1）协助患者取舒适体位，抬高右足，高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肿胀，缓解疼痛。

（2）指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次。通过缓慢吸气、屏气、呼气，帮助患者放松身心，减轻疼痛感受。

（3）分散患者注意力，如让患者听音乐、看电视、与家属聊天等。

（二）肢体活动障碍护理

体位护理：定时协助患者翻身，每2小时1次，避免长时间压迫同一部位。翻身时动作轻柔，注意保护右足，避免骨折端移位。

预防并发症：

（1）指导患者进行左下肢及双上肢的主动活动，如膝关节屈伸、踝关节跖屈背伸、握拳等，每日