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老年吸入性肺炎个案护理（张某）

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，78岁，退休工人，因“咳嗽、咳痰3天，伴发热、喘息1天”于202X年X月X日入院。家属代诉患者既往有阿尔茨海默病病史6年，日常需家属协助进食、穿衣等基础生活活动；高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在135-155/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。患者独居，由女儿每周上门探望2-3次，入院前1天家属发现患者进食米粥时频繁呛咳，夜间出现喘息、无法平卧，遂送至我院急诊。

（二）现病史

患者入院前3天无明显诱因出现咳嗽，初始为干咳，后逐渐出现黄色黏痰，量约30-40ml/日，痰液黏稠不易咳出，伴进食时呛咳，尤以流质、半流质食物明显，家属曾尝试喂食馒头、面包等固体食物，呛咳症状稍缓解，但患者食欲显著下降，每日进食量仅为平时1/2。入院前1天患者出现发

写一份“老年高血压急症个案护理”，章节含“案例背景与评估、护理问题与诊断、护理计划与目标、护理过程与干预措施、护理反思与改进”。要求根据主题设定一名真实患者（张某），正文要有具体的患者病情描述和检查数据，而不是简介或定义。内容要求全面且符合临床护理实际，严禁出现敏感词汇，AI率不高于10%。样式为：文章标题、章节“一、一级标题”、“（一）二级标题”，总字数严格控制在4500字至8000字，严禁超过字数限制。生成所有内容必须一次性全部输出，禁止出现表格。

热，自测体温38.6℃，家属给予温水擦浴后体温降至37.8℃，但数小时后体温再次升至39.1℃，同时出现喘息、气促，休息时呼吸急促，夜间需端坐位才能入睡，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐及腹痛腹泻。急诊就诊时查血常规：白细胞13.5×10?/L，中性粒细胞比例86.2%，淋巴细胞比例9.8%；胸片示右肺下叶可见斑片状模糊阴影；血气分析（未吸氧）：pH7.31，PaO?56mmHg，PaCO?49mmHg，SaO?87%。急诊给予鼻导管吸氧（3L/min）、静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠（3.0g，每12小时1次）抗感染治疗后，患者喘息稍缓解，为进一步治疗收入我科。

（三）身体评估

入院时体温38.9℃，脉搏105次/分，呼吸28次/分，血压148/92mmHg，身高170cm，体重53kg，BMI18.4kg/m2（轻度营养不良）。意识清楚，认知功能障碍（MMSE评分18分，中度认知损害），表情痛苦，呈端坐位，查体合作度差，需家属协助配合。皮肤黏膜：全身皮肤弹性稍差，无黄染、皮疹及皮下出血，口唇发绀，口腔黏膜完整，无溃疡及分泌物残留。颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，右侧呼吸运动减弱，语颤右侧增强，叩诊右肺下叶呈浊音，左肺呈清音；听诊双肺呼吸音粗，右肺下叶可闻及大量湿性啰音，偶闻哮鸣音，左肺呼吸音清晰，未闻及异常呼吸音；心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，四肢无畸形，关节活动自如，双下肢无水肿，肌力、肌张力正常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，洼田饮水试验Ⅲ级（坐位饮30ml温水，出现明显呛咳，部分水咳出）。

（四）辅助检查

实验室检查：入院当日血常规（吸氧状态）：白细胞14.2×10?/L，中性粒细胞比例87.5%，淋巴细胞比例8.6%，血红蛋白125g/L，血小板268×10?/L；C反应蛋白（CRP）92mg/L，降钙素原（PCT）1.1ng/ml；血生化：白蛋白31g/L（正常参考值35-50g/L），总蛋白62g/L，谷丙转氨酶23U/L，谷草转氨酶21U/L，血肌酐82μmol/L，尿素氮7.1mmol/L，血糖5.8mmol/L，钾3.7mmol/L，钠134mmol/L，氯97mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.8秒，活化部分凝血活酶时间36秒，纤维蛋白原3.3g/L，均在正常范围。

影像学检查：入院第2天胸部CT：右肺下叶见大片状高密度影，边界模糊，内可见支气管充气征，考虑吸入性肺炎伴肺实变；双肺上叶及左肺下叶未见明显异常，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔无积液。

吞咽功能评估：纤维喉镜检查（入院第3天）：会厌谷、梨状窝可见少量分泌物潴留，吞咽时喉上抬幅度减小（约正常幅度的1/2），声带闭合不全，吞咽反射延迟（刺激后1.5秒才出现吞咽动作），提示中度吞咽功能障碍。

肺功能检查：因