中医骨科个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，45岁，建筑工人，既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，无手术及外伤史。于2025年3月10日因高处坠落致右髋部疼痛、活动受限1小时入院。

（二）病情发生发展

患者入院前1小时在工地施工时，从3米高处坠落，右侧臀部先着地，当即感右髋部剧烈疼痛，呈持续性锐痛，VAS评分8分，无法站立及行走，伴有右下肢缩短约3cm、外旋畸形约45°，无恶心、呕吐，无昏迷及意识障碍。现场工友拨打120后，由急救车送入我院急诊科。

（三）检查数据

体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。右髋部肿胀明显，压痛阳性，叩击痛阳性，右下肢纵向叩击痛阳性，髋关节活动受限，右下肢感觉、血运正常。

影像学检查：骨盆正位X线片示右侧股骨颈骨折，Garden分型为Ⅲ型。髋关节CT示右侧股骨颈骨质连续性中断，断端移位明显。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能、电解质等指标均在正常范围内。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与右髋部骨折有关

患者右髋部疼痛剧烈，VAS评分8分，影响休息和活动，且疼痛在活动或移动肢体时加剧。

（二）躯体活动障碍：与右髋部骨折、疼痛有关

患者无法站立及行走，右下肢活动受限，日常生活如洗漱、进食等需他人协助。

（三）潜在并发症：深静脉血栓形成、压疮、肺部感染等

骨折后患者长期卧床，肢体活动减少，血液循环减慢，易导致深静脉血栓形成；局部皮肤长期受压，易发生压疮；卧床时呼吸道分泌物不易咳出，易引发肺部感染。

（四）焦虑：与担心疾病预后、治疗效果有关

患者对骨折愈合情况及术后功能恢复存在担忧，表现为情绪紧张、睡眠不佳。

（五）知识缺乏：与对疾病相关知识、康复训练方法不了解有关

患者对股骨颈骨折的治疗过程、注意事项及康复训练的重要性认识不足，未能掌握正确的康复训练方法。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：采用中西医结合的方法缓解疼痛，包括遵医嘱使用止痛药物、中医特色止痛疗法（如中药外敷、艾灸等），同时减少对患者肢体的不必要搬动。

护理目标：入院3天内将患者的疼痛VAS评分降至4分以下，患者能安静休息。

（二）针对躯体活动障碍

护理计划：在骨折愈合的不同阶段，制定个性化的康复训练计划，早期协助患者进行肢体被动活动，后期指导患者进行主动活动和功能锻炼，同时提供必要的生活护理。

护理目标：术后2周患者能在床上进行简单的肢体活动，术后1个月能借助助行器下床站立，术后3个月能自主行走。

（三）针对潜在并发症

护理计划：加强病情观察，定期监测患者的生命体征及肢体情况；指导患者进行适当的肢体活动，促进血液循环；定期协助患者翻身、叩背，保持皮肤清洁干燥；鼓励患者有效咳嗽、咳痰。

护理目标：住院期间患者不发生深静脉血栓形成、压疮、肺部感染等并发症。

（四）针对焦虑

护理计划：与患者进行沟通交流，了解其心理状态，向患者讲解疾病的治疗过程、预后情况及成功案例，给予心理支持和安慰。

护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理，睡眠质量改善。

（五）针对知识缺乏

护理计划：通过一对一讲解、发放健康宣教资料、示范操作等方式，向患者及家属介绍疾病相关知识、康复训练方法及注意事项。

护理目标：患者及家属能掌握股骨颈骨折的相关知识和康复训练方法，主动配合康复训练。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

药物止痛：入院后遵医嘱给予患者口服塞来昔布胶囊0.2g，每日2次，疼痛剧烈时肌肉注射盐酸布桂嗪注射液100mg。用药后密切观察患者的疼痛缓解情况及药物不良反应，如有无胃肠道不适、头晕等。

中医特色止痛：

（1）中药外敷：将我院自制的活血止痛膏（由当归、红花、川芎、桃仁等中药制成）加热后外敷于患者右髋部，每日1次，每次30分钟。操作时注意观察皮肤情况，避免烫伤。

（2）艾灸：选取患者的环跳、委中、阳陵泉等穴位进行艾灸，每次15-20分钟，每日1次。艾灸过程中注意调节艾条与皮肤的距离，防止烫伤，同时观察患者的反应。

减少搬动：在进行各项护理操作和检查时，动作轻柔，避免不必要的搬动患者肢体，如需搬动，应协助患者保持肢体在舒适位置，减少疼痛刺激。

（二）康复护理

术前康复训练：入院后至手术前，指导患者进行股四头肌等长收缩训练，每次收缩10-15秒，放松5-10秒，每组10-15次，每日3-4组；同时进行踝关节的背伸