老年慢性胆囊炎个案护理.docxVIP

老年慢性胆囊炎患者张某的个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，72岁，退休教师，身高158cm，体重52kg，体重指数（BMI）20.8kg/m2。患者否认药物及食物过敏史，有高血压病史10年，长期规律口服硝苯地平缓释片30mg，每日1次，血压控制在130-140/80-90mmHg，无糖尿病、冠心病等其他慢性病史。患者独居，子女每周探望1-2次，家庭经济状况良好，医疗费用可承担，对疾病治疗有一定认知意愿，但缺乏专业疾病管理知识。

（二）主诉

反复右上腹疼痛3年，加重伴腹胀、食欲减退1周。

（三）现病史

患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性发作，多在餐后30分钟-1小时加重，偶伴右侧肩背部放射痛，无恶心、呕吐、发热及皮肤巩膜黄染。当时于当地社区医院就诊，腹部超声检查提示“慢性胆囊炎”，医嘱给予消炎利胆片6片口服，每日3次，用药1周后症状缓解。此后3年间，上述症状反复发作，每年发作2-3次，多因进食油腻食物、劳累或情绪波动诱发，每次自行服用消炎利胆片后症状可缓解，未规律复查。

1周前，患者进食红烧肉（约100g）后，右上腹疼痛再次发作，疼痛性质由隐痛转为持续性胀痛，程度较前明显加重，伴上腹部腹胀，食欲显著减退，每日进食量约为平时的1/2，偶有恶心，无呕吐、发热及黄疸。自行服用消炎利胆片3天，症状无明显改善，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“慢性胆囊炎急性发作”收入消化内科病房。

患者自发病以来，精神状态尚可，因疼痛影响睡眠，夜间觉醒次数增多（约2-3次/晚），大小便正常，近1周体重无明显变化（波动在51.8-52.2kg）。

（四）既往史

患者既往体健，除高血压病史10年外，否认糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认腹部手术史、外伤史及输血史；预防接种史随当地计划执行，末次接种流感疫苗为2024年10月。

（五）身体评估

入院当日体格检查：体温（T）36.8℃，脉搏（P）82次/分，呼吸（R）19次/分，血压（BP）135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，结膜无充血。浅表淋巴结未触及肿大。

胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（+）；肝脾肋下未触及，肝区叩痛（-），肾区叩痛（-）；移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数11.5×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比79.2%（参考值50%-70%），淋巴细胞百分比18.5%（参考值20%-40%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白142g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L），提示存在细菌感染。

肝功能（入院当日）：总胆红素22.3μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素8.6μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素13.7μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），谷丙转氨酶58U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶45U/L（参考值13-35U/L），总蛋白68g/L（参考值65-85g/L），白蛋白35g/L（参考值40-55g/L），提示轻度肝功能异常，可能与胆囊炎症刺激相关。

腹部超声（入院当日）：胆囊大小约9.5cm×4.2cm（正常参考值7-10cm×3-5cm），胆囊壁增厚至4.5mm（正常参考值≤3mm），壁毛糙；胆囊内探及多个强回声光团，最大直径约0.9cm，后伴声影，随体位改变可移动；胆总管内径0.6cm（正常参考值≤0.8cm），肝内胆管无扩张，胰腺形态、大小及回声未见明显异常，提示慢性胆囊炎伴胆囊结石。

心电图（入院当日）：窦性心律，心率82次/分，大致正常心电图，无心肌缺血或心律失常表现。

胸部X线片（入院当日）：双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，膈下无游离气体，排除肺部感染及消化道穿孔。

电解质（入院当日）：血钾3.8mmo