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中医护理教学查房

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，68岁，已婚，退休教师，汉族，籍贯河北，于2025年7月1日因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴喘息7天”入院。患者及家属对病情知情，配合治疗护理，无宗教信仰，家庭经济状况良好。

（二）病情描述

主诉：反复咳嗽、咳痰10年，加重伴喘息7天。

现病史：患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色黏液痰，量约5-10ml/日，秋冬季节及受凉后易发作，每年持续3个月以上，曾多次在当地医院诊断为“慢性支气管炎”，经抗感染、止咳化痰等治疗后症状可缓解。7天前患者因淋雨受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，呈阵发性，痰量增多，约30-40ml/日，为黄色脓性痰，质黏稠，不易咳出，伴喘息，活动后明显，夜间不能平卧，时有胸闷、气促，无发热、胸痛、咯血等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。

既往史：高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。

个人史：吸烟40年，每日20支，已戒烟5年；偶尔饮酒，量少；无疫区、疫水接触史。

家族史：父亲患有高血压，母亲体健，子女体健，否认家族性遗传病史。

（三）检查数据

中医四诊

（1）望诊：神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，端坐呼吸，口唇轻度发绀，舌质红，苔黄腻。

（2）闻诊：呼吸急促，喉间可闻及痰鸣音，语声低微，无特殊气味。

（3）问诊：咳嗽频繁，咳痰黄稠难咳，喘息气促，活动后加重，胸闷，口渴喜饮，大便干结，小便黄赤。

（4）切诊：脉滑数，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及湿啰音。

西医检查

（1）体格检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压145/90mmHg，身高170cm，体重65kg，血氧饱和度88%（未吸氧状态）。

（2）血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比15%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白140g/L，血小板计数230×10?/L。

（3）痰培养：肺炎克雷伯菌生长。

（4）动脉血气分析（未吸氧）：pH7.35，PaCO?48mmHg，PaO?55mmHg，HCO??26mmol/L。

（5）肺功能检查：FEV?/FVC55%，FEV?占预计值60%。

（6）胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，双肺下叶可见斑片状模糊影，肺透亮度增加，膈肌低平。

（四）诊断

西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期；高血压病2级（很高危）。

中医诊断：肺胀（痰热壅肺证）。

二、护理问题与诊断

（一）清理呼吸道无效

与痰热壅肺，痰液黏稠、量多不易咳出有关。患者咳嗽频繁，咳痰黄稠难咳，喉间可闻及痰鸣音，双肺可闻及湿啰音。

（二）气体交换受损

与气道炎症、痉挛，肺通气及换气功能障碍有关。患者呼吸急促（24次/分），口唇轻度发绀，血氧饱和度88%（未吸氧状态），动脉血气分析示PaO?55mmHg，PaCO?48mmHg。

（三）活动无耐力

与呼吸困难、缺氧有关。患者喘息气促，活动后加重，不能平卧，日常活动如穿衣、如厕等均感费力。

（四）焦虑

与疾病反复发作、担心预后有关。患者精神欠佳，对病情恢复缺乏信心，常表现出烦躁、不安。

（五）知识缺乏

与对疾病的认识不足、缺乏中医护理相关知识有关。患者及家属对慢性阻塞性肺疾病的诱因、预防措施、中医特色护理方法等不了解。

（六）潜在并发症：呼吸衰竭、肺心病

患者目前存在呼吸功能障碍，若病情控制不佳，可能进一步发展为呼吸衰竭、肺心病。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院1周内）

患者痰液变稀，易于咳出，咳嗽、咳痰次数减少，喉间痰鸣音及双肺湿啰音减轻。

患者呼吸频率维持在18-22次/分，血氧饱和度提高至90%以上（未吸氧或低流量吸氧状态），口唇发绀减轻。

患者活动耐力有所提高，能在床上进行简单的自主活动，如翻身、坐起等，活动后无明显不适。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属能了解疾病的基本知识、诱因及预防措施，掌握2-3种中医特色护理方法。

患者未发生呼吸衰竭、肺心病等并发症。

（二）长期目标（出院时）

患者咳嗽、咳痰、喘息等症状明显缓解，双肺啰音基本消失。

患者呼吸功能改善，血氧饱和度维持在正常范围，能耐受日常活动。

患者掌握疾病自我管理的方法，能有效预防疾病复发。

患者心态平和，积极面对疾病，生活质量提高。

四、护理过程与干预措施

（一）病情观察

密切观察患者的生命