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多重耐药菌感染个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，78岁，已婚，退休工人，于202X年X月X日因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴胸闷、气促3天”入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg，1吸/次，2次/日）；高血压病史8年，血压最高160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日），血压控制在130-140/80-85mmHg；无糖尿病、冠心病等其他慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无长期卧床史，日常生活可部分自理（需家属协助洗澡、购物）。

（二）病情描述

入院时患者神志清，精神差，咳嗽频繁，咳黄色粘痰，量约50ml/d，不易咳出，伴胸闷、气促，活动后加重（如步行5米即需休息），休息时仍感呼吸困难，无咯血、胸痛，无恶心、呕吐，食欲差（每日进食米饭约50g，蔬菜30g，无肉类摄入），睡眠差（每晚入睡约3-4小时，易醒），二便正常，近1周体重下降2kg（由62kg降至60kg）。

（三）入院检查数据

生命体征：体温38.9℃，脉搏108次/分，呼吸26次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度90%（未吸氧状态）。

实验室检查：血常规（入院当天）：白细胞计数15.6×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例88.2%（正常参考值50-70%），淋巴细胞比例9.5%（正常参考值20-40%），血红蛋白120g/L（正常参考值120-160g/L），血小板230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白（CRP）85mg/L（正常参考值0-10mg/L）；降钙素原（PCT）3.2ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）；痰培养+药敏试验（入院第2天回报）：检出耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRE），对美罗培南、亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦耐药，对多粘菌素B、替加环素敏感；肝肾功能（入院当天）：谷丙转氨酶58U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐88μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮6.5mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L）；电解质：血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯100mmol/L（正常参考值96-108mmol/L）。

影像学检查：胸部CT（入院当天）：双肺下叶可见斑片状高密度影，边界模糊，伴支气管扩张改变，双侧胸腔可见少量积液（最深约1.5cm），纵隔未见明显肿大淋巴结。

其他检查：心电图（入院当天）：窦性心动过速（105次/分），未见ST-T段异常；肺功能检查（入院第3天，病情平稳后）：FEV1/FVC52%（正常参考值≥70%），FEV1占预计值45%（正常参考值≥80%），提示重度阻塞性通气功能障碍。

（四）护理评估

生理功能评估：患者体温升高，咳嗽、咳痰、呼吸困难明显，血氧饱和度偏低，存在气体交换受损；营养摄入不足，体重下降，皮肤弹性稍差，毛发干枯，提示营养失调；肺部感染伴多重耐药菌定植，存在感染扩散风险；老年患者血管弹性差，静脉穿刺难度稍大，需注意保护血管。

心理状态评估：患者因病情反复、住院时间未知、担心治疗效果及医疗费用，出现焦虑情绪，表现为频繁询问医护人员“我的病能不能治好”“还要住多久院”，夜间易烦躁；家属因需长期陪护、担心患者病情，亦存在紧张情绪，对隔离措施存在疑问（如“为什么不能随便进病房”）。

社会支持评估：患者有1子1女，均在本地工作，可轮流陪护，经济状况中等，能承担治疗费用；社区卫生服务中心可提供出院后随访服务，患者及家属对后续康复护理有一定需求。

感染风险评估：患者为老年COPD患者，长期使用吸入性糖皮质激素，入院前1个月曾因“COPD急性加重”在当地医院住院治疗（期间使用头孢哌酮舒巴坦抗感染），本次入院后检出CRE，属于多重耐药菌感染高危人群；存在侵入性操作需求（如静脉输液、氧疗），皮肤黏膜完整，无压疮风险，但需警惕交叉感染。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与双肺下叶感染、支气管扩张导致肺通气/换气功能障碍有关。依据：患者呼吸26次/分，血氧饱和度90%（未吸氧），伴胸闷、气促，活动后加重，胸部CT提示双肺下叶斑片状高密度影。

（二）体温过高

与耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染引起的炎症反应有关。依据：