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老年踝关节骨折个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，72岁，退休教师，因“行走时不慎摔倒致右踝关节疼痛、活动受限4小时”于202X年X月X日急诊入院。患者独居，日常生活可自理，既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服硝苯地平控释片30mg每日1次，血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5g每日2次，空腹血糖波动于7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L，未规律监测血糖。无手术史、输血史，无药物过敏史，否认心、肝、肾等其他慢性病史。

（二）主诉与现病史

患者入院前4小时在小区散步时，因地面湿滑不慎滑倒，右侧踝关节先着地，当即出现右踝关节剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴活动受限，无法站立及行走，局部迅速肿胀，皮肤逐渐出现青紫瘀斑。家属发现后送至我院急诊，急诊行右踝关节X线检查示“右内踝骨折”，为进一步治疗收入骨科病房。入院时患者主诉右踝关节疼痛剧烈，影响休息，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无胸闷、气促，无下肢麻木、发凉。

（三）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压142/88mmHg，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2（超重）。

全身检查：意识清楚，精神尚可，营养中等，自动体位（需家属搀扶）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无压痛、叩击痛。

专科检查：右踝关节明显肿胀，以踝内侧为著，皮肤青紫瘀斑范围约8cm×6cm，局部皮温略高于对侧，踝关节周围压痛（++），内踝处叩击痛（++），踝关节活动严重受限，主动及被动活动均受限，背伸0°（正常范围10°-20°），跖屈15°（正常范围30°-40°），内翻、外翻活动消失。右足背动脉搏动清晰，搏动频率与心率一致，右足趾末梢血运良好，皮肤颜色红润，皮温正常，右足趾感觉正常，痛觉、触觉存在，右下肢肌力：髋部肌力4级，膝关节肌力4级，踝关节肌力1级，足趾肌力4级。左踝关节及下肢检查未见异常。

（四）辅助检查

影像学检查：右踝关节正侧位X线片（急诊号：XR202X0XXX）示：右内踝可见不规则骨折线，骨折线累及踝关节面，骨折远端向内侧移位约2mm，踝关节间隙轻度狭窄，余踝关节诸骨未见明显骨折征象，关节周围软组织肿胀。右踝关节CT平扫+三维重建（CT号：CT202X0XXX）示：右内踝骨折，骨折块大小约1.5cm×1.2cm，骨折线累及关节面，伴踝关节腔内少量积液，踝关节周围软组织肿胀，未见其他关节损伤。

实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数6.8×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞比例65%（参考值50%-70%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L），未见明显感染及贫血征象。空腹血糖7.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖11.2mmol/L（参考值＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白6.9%（参考值4.0%-6.0%），提示近期血糖控制不佳。生化全套：肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸320μmol/L（参考值155-357μmol/L），肝功能指标（ALT、AST、总胆红素）均在正常范围，电解质（钾、钠、氯、钙）正常。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-37秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），凝血功能正常，无出血风险。

其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图，无心肌缺血、心律失常表现。足部血管超声示右足背动脉、胫前动脉、胫后动脉血流信号正常，未见动脉狭窄或栓塞。

（五）病情评估

患者为老年女性，因外伤致右内踝骨折，属于关节内骨折，存在移位，需考虑手术治疗可能性。患者合并高