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(2025)住院病人自行离院责任书(3篇)

住院病人自行离院责任书（一）

甲方（医院）：[医院全称]

法定代表人：[姓名]

地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（患者）：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

身份证号：[身份证号码]

联系电话：[电话号码]

现住址：[详细住址]

丙方（患者家属）：[姓名]

与患者关系：[具体关系]

身份证号：[身份证号码]

联系电话：[电话号码]

现住址：[详细住址]

鉴于乙方目前正在甲方处住院接受治疗，在住院期间，乙方可能会因各种原因提出自行离院的请求。为了明确各方的权利和义务，保障乙方的健康和安全，根据相关法律法规和医疗行业的规范，经甲、乙、丙三方充分协商，达成如下协议：

一、乙方病情及治疗情况

1.乙方目前的主要病情诊断为[具体疾病名称]，目前处于[疾病阶段]，病情[稳定/不稳定/较为严重等具体描述]。

2.甲方针对乙方的病情制定了详细的治疗方案，包括[列举治疗措施，如药物治疗、手术治疗、康复训练等]。目前治疗进展[顺利/遇到一些问题及具体说明]。

二、自行离院的原因及风险告知

1.乙方明确表示因[具体原因，如个人事务、心理压力等]，要求在住院期间自行离院。

2.甲方已向乙方及丙方详细告知了乙方目前的病情以及自行离院可能带来的风险，包括但不限于以下方面：

病情恶化风险：乙方的病情目前尚未完全稳定，自行离院可能导致病情突然恶化，如[列举可能出现的具体恶化情况，如血压急剧升高、伤口感染等]。一旦病情恶化，可能会错过最佳的治疗时机，严重影响预后，甚至危及生命。

治疗中断风险：乙方正在接受的治疗需要连续、规范地进行，自行离院会导致治疗中断。例如，[具体说明治疗中断的影响，如正在进行的药物治疗突然停止可能导致病情反弹，手术后续的康复治疗中断可能影响手术效果等]。

意外情况风险：在院外，乙方可能会面临各种意外情况，如摔倒、碰撞等。由于缺乏专业的医疗监护和及时的救治，这些意外情况可能会加重乙方的病情，给乙方的身体造成更大的伤害。

三、各方权利和义务

（一）甲方权利和义务

1.权利

有权拒绝乙方不合理的自行离院请求，如果乙方的病情不适合离院，甲方可以依据医疗规范和职业道德拒绝乙方的申请。

在乙方自行离院期间，如甲方认为乙方的病情可能出现严重变化，有权要求乙方及丙方及时返回医院接受治疗。

2.义务

向乙方及丙方充分、详细地告知乙方的病情、治疗方案以及自行离院的风险，确保乙方及丙方完全理解相关信息。

为乙方提供必要的医疗建议和指导，如离院期间的注意事项、药物的使用方法等。

在乙方离院期间，保持与乙方及丙方的联系，及时了解乙方的情况，并提供必要的远程医疗咨询服务。

（二）乙方权利和义务

1.权利

在充分了解自身病情和自行离院风险的情况下，有自主决定是否离院的权利。

在离院期间，有权按照甲方提供的医疗建议进行自我护理和保健。

2.义务

如实向甲方告知自行离院的原因，不得隐瞒真实情况。

严格遵守甲方提供的离院期间的注意事项，包括按时服药、合理饮食、避免剧烈运动等。

离院期间，保持与甲方及丙方的联系，及时向甲方反馈自己的身体状况。如出现身体不适或病情变化，应立即返回医院接受治疗。

自行承担因自行离院而导致的一切后果，包括病情恶化、治疗中断等带来的风险和损失。

（三）丙方权利和义务

1.权利

有权了解乙方的病情和治疗情况，监督甲方的医疗服务质量。

在乙方离院期间，有权与甲方保持沟通，获取必要的医疗信息和建议。

2.义务

协助甲方做好乙方的思想工作，劝诫乙方遵守医院的规定和医疗建议。

在乙方离院期间，对乙方进行必要的照顾和监护，确保乙方遵守离院注意事项。

如乙方出现身体不适或病情变化，及时陪同乙方返回医院，并向甲方如实告知乙方离院期间的情况。

与乙方共同承担因乙方自行离院而导致的一切后果。

四、离院时间及返回要求

1.乙方申请自行离院的时间为[起始时间]至[结束时间]，共计[X]天。

2.乙方应在约定的返回时间前按时返回医院，并向甲方报到。如因特殊情况需要延长离院时间，乙方及丙方应提前向甲方提出申请，经甲方同意后方可延长。

五、违约责任

1.若甲方未按照本协议的约定向乙方及丙方履行告知义务，导致乙方及丙方在不了解相关风险的情况下做出自行离院的决定，甲方应承担相应的责任。

2.若乙方未遵守本协议的约定，如未按时返回医院、未遵守离院注意事项等，由此导致的病情恶化、治疗中断等后果由乙方自行承担，同时甲方有权根据具体情况决定是否继续为乙方提供治疗服务。

3.若丙方未履行本协议约定的义务，如未对乙方进行有效照顾和监护，导致乙方出现意外情况或病情加重，丙方应与乙方共同承担相应的责任。

六、争议解决

本协议在履行过程中如发生争议，甲、乙、丙三方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方