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双入口心室的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿男性，7岁，因“活动后气促、乏力3年，加重1周”入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，生后6个月体检时发现心脏杂音，行心脏超声检查提示“先天性心脏病：双入口心室（左室型），室间隔缺损，肺动脉瓣狭窄”，当时因患儿年龄小、症状较轻，未行手术治疗，嘱定期随访。近3年来患儿逐渐出现活动后气促、乏力，步行约200米即需休息，偶有咳嗽，无咳痰、咯血。1周前患儿因受凉后上述症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，遂来我院就诊，门诊以“先天性心脏病：双入口心室，心功能Ⅲ级”收入院。患儿自发病以来，精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重近1个月下降2kg。

（二）病史采集

既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，无外伤史。个人史：第1胎第1产，生长发育较同龄儿童稍迟缓，身高115-（低于同龄儿童平均水平5-），体重19kg（低于同龄儿童平均水平3kg）。家族史：父母均健康，无先天性心脏病家族遗传史。

（三）身体评估

T：36.8℃，P：128次/分，R：32次/分，BP：95/60mmHg，SpO?：88%（自然状态下）。患儿神志清楚，精神萎靡，发育迟缓，营养中等。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，口唇发绀，甲床发绀，杵状指（趾）明显。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心前区隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外2-，搏动弥散，心界向两侧扩大。心率128次/分，律齐，心音有力，胸骨左缘第3-4肋间可闻及Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音，P?减弱。腹平软，肝肋下3-，剑突下5-，质软，边缘钝，无压痛，脾未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

1.心电图：窦性心动过速，心率125次/分，电轴右偏（+120°），右心室肥厚，ST-T改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置）。

2.心脏超声：双入口心室（左室型），共同房室瓣，瓣口少量反流，室间隔缺损（膜周部，直径1.2-），肺动脉瓣狭窄（瓣口直径0.5-，跨瓣压差65mmHg），左心室舒张末期内径4.5-，右心室舒张末期内径3.8-，射血分数（EF）45%，缩短分数（FS）22%。

3.胸部X线片：心影增大，呈“靴形心”改变，心胸比0.65，双肺纹理增多、增粗，肺门影浓，肺野透亮度减低。

4.实验室检查：血常规：WBC9.5×10?/L，N65%，L30%，Hb150g/L，PLT230×10?/L。生化检查：ALT45U/L，AST50U/L，BUN5.0mmol/L，Cr60μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?100mmol/L。心肌酶谱：CK120U/L，CK-MB15U/L，LDH200U/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L。动脉血气分析（自然状态下）：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?45mmHg，BE-3mmol/L。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.心输出量减少与心脏结构异常导致心肌收缩力下降、肺动脉瓣狭窄有关。

2.气体交换受损与肺循环淤血、通气/血流比例失调有关。

3.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、胃肠道淤血导致消化吸收功能下降有关。

4.焦虑与疾病知识缺乏、担心手术效果及预后有关。

5.知识缺乏患儿及家属对疾病的病因、治疗、护理及康复知识了解不足。

6.潜在并发症：心力衰竭、感染性心内膜炎、心律失常、肺栓塞等。

（二）护理目标

1.患儿心功能得到改善，心输出量增加，活动耐力提高，活动后气促、乏力症状缓解。

2.患儿气体交换功能改善，SpO?维持在95%以上，发绀、呼吸困难症状减轻或消失，双肺湿性啰音减少或消失。

3.患儿营养状况得到改善，体重逐渐增加，食欲恢复正常。

4.患儿及家属焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

5.患儿及家属掌握疾病相关知识、治疗护理要点及康复注意事项。

6.患儿未发生心力衰竭、感染性心内膜炎等并发症，或并发症得到及时发现和处理。

（三）护理措施

1.心功能不全的护理：①休息与活动：嘱患儿卧床休息，减少活动量，避免剧烈哭闹和情绪激动。根据心功能情况逐渐增加活动量，心功能Ⅲ级时限制体力活动，心功能改善后可在床边活动。②病情监测：密切监测患儿生命体征（T、P、R、BP）、SpO?变化，每1-2小时测量1次，记录24小时出入量。观察患儿有无气促、发绀加重、烦躁不安等心力衰竭表现。③用药护理：遵医嘱给予洋地黄类药物（地高辛）、利尿剂（呋塞米）、血管扩张剂（硝普钠