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双胎反向动脉灌注综合征的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，28岁，因“孕20周+3天，超声提示双胎妊娠，一胎无心畸形”于2025年3月15日入院。患者末次月经2024年10月5日，预产期2025年7月12日。孕早期无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕12周+6天行超声检查提示双胎妊娠，均为存活胎儿，当时未发现明显异常。孕期规律产检，血压、血糖等基础指标正常，无妊娠期合并症。患者既往体健，无手术史、外伤史，无传染病史，否认家族遗传病史。此次为首次妊娠，夫妻双方均无不良孕产史。

（二）入院时病情描述

患者入院时精神状态良好，无腹痛、阴道流血、流液等不适。主诉近1周自觉腹部增大较前明显，偶有轻微腹胀感。体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压118/76mmHg，体重65kg，身高162-，BMI24.8kg/m2。腹部膨隆，宫高24-，腹围92-，胎心听诊可闻及单胎胎心，心率145次/分，另一胎儿未闻及胎心。产科检查：胎位不清，胎头未入盆，无宫缩，宫颈管长约3-，宫颈口未开。

（三）辅助检查结果

1.超声检查（2025年3月14日，外院）：宫内双胎妊娠，胎位均为横位。胎儿A：头臀长52mm，双顶径46mm，腹围148mm，gu骨长32mm，羊水最大深度45mm，羊水x120mm。胎心搏动规律，心率146次/分，心脏结构正常，四肢发育正常，胎盘附着于子宫前壁，厚度25mm，成熟度0级。胎儿B：头臀长48mm，双顶径42mm，腹围162mm，gu骨长28mm，羊水最大深度68mm，羊水x185mm。未探及胎心搏动，心脏结构显示不清，仅见一团杂乱回声，四肢发育不对称，左侧上肢缺如，下肢短小，腹部膨隆明显，可见腹腔内肠管回声增强。CDFI示：胎儿B的脐动脉血流反向灌注，血流信号来自胎儿A的脐动脉分支，胎儿A的脐动脉S/D值为2.8，RI值为0.64，胎儿B无独立脐动脉血流信号。超声诊断：双胎妊娠（单绒毛膜双羊膜囊），胎儿B无心畸胎瘤（双胎反向动脉灌注综合征），胎儿B腹腔积液，羊水过多（胎儿B侧）。

2.实验室检查（2025年3月15日，入院后）：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L。肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素8.5μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，肌酐65μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血糖：空腹血糖4.5mmol/L。甲状腺功能：促甲状腺激素2.3mIU/L，游离T33.2pmol/L，游离T412.5pmol/L。

3.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片未见明显异常。

（四）病情评估与诊断

根据患者的孕周、超声检查结果及实验室检查，目前诊断为：1.孕20周+3天，G1P0，单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠；2.双胎反向动脉灌注综合征（TRAP综合征）；3.胎儿B无心畸胎瘤；4.胎儿B腹腔积液；5.羊水过多（胎儿B侧）。

病情评估：患者目前生命体征平稳，无明显自觉不适，但存在胎儿B无心畸胎瘤，依赖胎儿A供血，可能导致胎儿A心脏负荷加重，引发心力衰竭、羊水过多进一步加重、早产、流产等风险。同时，胎儿B腹腔积液也提示其预后不良。需密切监测胎儿A的生长发育、胎心变化及心脏功能，监测羊水量变化，评估患者的宫缩情况，预防早产。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.生理层面：维持患者生命体征稳定，预防妊娠期并发症；密切监测胎儿A的生长发育、胎心及心脏功能，确保胎儿A在宫内安全；控制胎儿B侧羊水过多情况，减少早产、流产风险；缓解患者因腹胀等引起的不适症状。

2.心理层面：缓解患者及家属因胎儿异常带来的焦虑、恐惧等负面情绪，增强其应对疾病的信心，积极配合治疗与护理。

3.家庭支持层面：指导家属给予患者充分的心理支持和生活照顾，提高患者的生活质量。

4.健康指导层面：使患者及家属掌握TRAP综合征的相关知识、孕期自我监测方法及注意事项，提高其自我护理能力。

（二）护理计划

1.病情监测计划：每日监测患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征；每日测量宫高、腹围，评估腹部胀痛情况；每周行超声检查2次，监测胎儿A的生长发育指标（双顶径、腹围、gu骨长）、胎心、心脏结构及功能（如心室壁厚度、射血分数）、脐动脉血流S/D值、RI值，监测胎儿B的大小、腹腔积液情况及羊水量变化；每周复查血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等实验室指标，及时发现异常。

2.用药护理计划：若出现羊水过多明显