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双肾盂双输尿管的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，45岁，因“反复左侧腰腹部胀痛3月余，加重伴尿频、尿急、尿痛1周”于2025年7月15日入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。月经规律，育有1子，身体健康。患者自述近3月来无明显诱因出现左侧腰腹部胀痛，呈持续性隐痛，劳累后加重，休息后可稍缓解，未予重视。1周前上述症状加重，伴尿频、尿急、尿痛，每日排尿次数约10-12次，每次尿量约100-150ml，尿液浑浊，偶见肉眼血尿，伴发热，体温最高达38.9℃，自行口服“左氧氟沙星片”3天，症状无明显改善，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“左侧双肾盂双输尿管畸形伴感染”收入泌尿外科。

（二）主诉与现病史

主诉：反复左侧腰腹部胀痛3月余，加重伴尿频、尿急、尿痛1周。

现病史：患者3月前无明显诱因出现左侧腰腹部胀痛，疼痛性质为持续性隐痛，程度约3-4分（NRS评分），劳累后疼痛加剧，休息后可缓解，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无发热、寒战等不适。当时未到医院就诊，自行在家休息。1周前患者左侧腰腹部胀痛加重，疼痛评分升至6-7分，同时出现尿频、尿急、尿痛，日间排尿10-12次，夜间排尿3-4次，每次尿量约100-150ml，尿液呈淡黄色浑浊状，偶见肉眼血尿，无血块，伴发热，体温波动于38.0-38.9℃，无畏寒、寒战，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻。于当地诊所就诊，给予“左氧氟沙星片0.5gpoqd”抗感染治疗3天，症状无明显改善，体温仍反复升高。为求系统治疗，来我院门诊就诊，查尿常规：白细胞（+++），红细胞（++），尿蛋白（+）；血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%；泌尿系超声提示：左侧双肾盂双输尿管畸形，左侧上位肾盂轻度扩张，内径约1.5-，左侧输尿管上段扩张，内径约0.8-，考虑合并感染。门诊遂以“左侧双肾盂双输尿管畸形伴感染”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便如上述，体重较前无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、毒物接触史，无吸烟、饮酒史。已婚，配偶及儿子身体健康。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年7月10日，经量中等，无痛经史。

（四）身体评估

入院时体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重62kg，身高160-，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，左侧腰腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。肾区叩痛：左侧肾区叩痛（+），右侧肾区叩痛（-）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：尿常规（2025-07-15门诊）：尿比重1.025，pH值6.0，白细胞（+++），红细胞（++），尿蛋白（+），尿葡萄糖（-），尿酮体（-），尿亚硝酸盐（+）。血常规（2025-07-15门诊）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例15.2%，单核细胞比例2.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L。血生化（2025-07-15入院后）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，血糖5.3mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。C反应蛋白（CRP）：45mg/L。降钙素原（PCT）：0.8ng/ml。

2.影像学检查：泌尿系超声（2025-07-15门诊）：双肾大小形态尚可，左侧肾内可见两个肾盂结构，上位肾盂轻度扩张，内径约1.5-，下