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双上肢瘫的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，55岁，因“突发双上肢无力伴活动障碍3小时”于2025年9月10日14:00急诊入院。患者系退休工人，平日独居，有高血压病史8年，长期口服硝苯地平缓释片（30mgqd），血压控制在130-145/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）现病史

患者当日晨起时无明显诱因出现双上肢酸胀感，未予重视，自行进行上肢拉伸后症状无缓解。上午11:00左右自觉双上肢无力加重，无法完成持物、穿衣等动作，伴手指麻木感，无头晕、头痛、视物模糊，无口角歪斜、言语不清，无下肢活动障碍及大小便失禁。家属发现后急送我院急诊，急诊查头颅CT示：未见明显出血灶。为进一步诊治，以“急性脑梗死？”收入神经内科病房。入院时患者神志清楚，精神萎靡，主诉双上肢无力，NRS疼痛评分1分（麻木不适感），食欲尚可，睡眠一般，二便正常。

（三）既往史与个人史

既往高血压病史8年，血压最高达160/100mmHg，规律服药后控制尚可。个人史：吸烟30年，平均每日20支，未戒烟；饮酒20年，平均每日饮白酒约100ml，入院后已戒酒。否认疫区旅居史，否认家族遗传病史。

（四）身体评估

T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP142/88mmHg，SpO?98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，体位为被迫卧位（需家属协助调整）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧颈静脉无怒张，浅表淋巴结未触及肿大。

神经系统专科评估：意识状态：神志清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。颅神经：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；眼球各向运动正常，无复视；鼻唇沟对称，伸舌居中，吞咽反射正常，悬雍垂居中。运动系统：双上肢肌力1级（仅可见肌肉轻微收缩，但无关节活动），肌张力减低；双下肢肌力5级，肌张力正常；躯干肌力正常。感觉系统：双上肢肘关节以下痛觉、触觉减退，两点辨别觉消失；双下肢及躯干感觉正常。反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射减弱，膝腱反射、跟腱反射正常，双侧病理征未引出。共济运动：因双上肢无力无法完成指鼻试验、指指试验；双下肢跟膝胫试验正常。

其他系统评估：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05，D-二聚体0.3mg/L（正常参考值0-0.5mg/L）。生化检查：空腹血糖5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，总胆固醇5.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶80U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶180U/L。

2.影像学检查：头颅CT（2025-09-1012:30）：脑实质内未见明显出血灶，脑沟、脑回清晰，脑室系统无扩张，中线结构居中。头颅MRI+MRA（2025-09-1016:00）：左侧大脑中动脉M1段远端狭窄约70%，左侧顶叶脑实质可见小斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，提示急性脑梗死；其余脑实质未见明显异常信号，脑血管未见明显畸形。

3.神经电生理检查：肌电图+神经传导速度（2025-09-12）：左侧正中神经、尺神经运动传导速度减慢（正中神经腕-肘段传导速度38m/s，正常参考值≥50m/s；尺神经腕-肘段传导速度35m/s，正常参考值≥48m/s），感觉传导速度减慢（正中神经指-腕段传导速度32m/s，正常参考值≥45m/s；尺神经指-腕段传导速度30m/s，正常参考值≥42m/s）；双上肢肌肉可见纤颤电位，募集电位减少。提示左侧臂丛神经及周围神经损伤可能。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者双上肢肌力1级，无法自主完成进食、穿衣、洗漱等日常生活活动，生活自理能力评分（Barthelx）10分（极重度依赖）。存在肢体感觉障碍，易发生压疮、烫伤等风险。呼吸、循环功能稳定，无明显并发症迹象。

2.心理状态评估：患者因突发肢体功能障碍，担心预后及生活质量，出现焦虑情绪，SASx评分65分（中度焦虑）