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双上肢多发性骨折的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，工人，因“高处坠落致双上肢疼痛、活动受限3小时”于2025年5月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；饮酒史15年，每日饮白酒约2两，入院后已告知戒酒。

（二）主诉与现病史

患者3小时前在工地作业时，从约3米高处坠落，双手先着地，当即感双上肢剧烈疼痛，伴活动受限，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀。被工友紧急送至我院急诊，急诊行双上肢X线检查示：左侧肱骨中段粉碎性骨折，左侧尺桡骨中段骨折；右侧肱骨近端骨折（Neer分型Ⅱ型），右侧尺骨鹰嘴骨折。急诊予双上肢夹板外固定、补液、止痛（吗啡5mgimst）等处理后，为求进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神状态差，未进食，未解大小便，体重无明显变化。

（三）身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。

3.双上肢专科评估：

（1）左侧上肢：左上臂中段明显肿胀，周径约32-（右侧同部位周径26-），皮肤张力高，可见皮下瘀斑，*局部压痛（+++），纵向叩击痛（+），可触及骨擦感及异常活动，肘关节、肩关节活动受限。左前臂中段肿胀明显，周径约28-（右侧同部位周径23-），皮肤完整，压痛（+++），可触及骨擦感，腕关节活动受限。左手各指末梢血运良好，皮肤温度正常，感觉存在，指端毛细血管充盈时间约2秒。

（2）右侧上肢：右肩部肿胀，肩峰下压痛（+++），肩关节活动受限，尤以外展、上举明显。右肘部后方肿胀，压痛（+++），尺骨鹰嘴处可触及骨擦感，肘关节屈伸活动受限。右手各指末梢血运良好，皮肤温度正常，感觉存在，指端毛细血管充盈时间约2秒。

（四）辅助检查

1.影像学检查：

（1）双上肢X线片（2025-05-10急诊）：左侧肱骨中段可见粉碎性骨折线，骨折块移位明显；左侧尺桡骨中段可见斜形骨折线，骨折端移位；右侧肱骨近端可见骨折线，累及大结节，骨折块移位＜1-（Neer分型Ⅱ型）；右侧尺骨鹰嘴可见横形骨折线，骨折端轻度分离。

（2）胸部X线片（2025-05-10急诊）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（3）心电图（2025-05-10急诊）：窦性心律，大致正常心电图。

2.实验室检查：

（1）血常规（2025-05-10急诊）：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。

（2）血生化（2025-05-10急诊）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。

（3）凝血功能（2025-05-10急诊）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L。

（五）护理评估总结

患者为中年男性，因高处坠落致双上肢多发性骨折，目前存在的主要问题包括：①疼痛：与骨折端移位、软组织损伤有关；②躯体活动障碍：与双上肢骨折、夹板固定有关；③有感染的风险：与创伤、手术有关；④有皮肤完整性受损的风险：与*局部肿胀、夹板固定压迫有关；⑤焦虑：与担心疾病预后、手术效果有关；⑥知识缺乏：与对骨折治疗及康复知识不了解有关。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断与优先顺序

1.急性疼痛：与双上肢骨折、软组织损伤相关，为首要护理诊断。

2.躯体活动障碍：与双上肢骨折固定、疼痛限制活动相关。

3.有感染的风险：与创伤后机体抵抗力下降、手术切口有关。

4.有皮肤完整性受损的风险：与*局部组织肿胀、夹板固定压迫相关。

5.焦虑：与担心骨折愈合及肢体功能恢复相关。

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