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双肾盂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者李女士，45岁，汉族，职业为小学教师，因“反复左侧腰腹部胀痛3个月，加重伴尿频、尿急2天”于2025年9月10日入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，体重62kg，身高160-，BMI24.2kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现左侧腰腹部胀痛，呈持续性隐痛，无放射痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）约3-4分，休息后可稍缓解，未予重视。期间症状反复发作，劳累后加重，VAS评分最高达5分。2天前患者劳累后上述症状明显加重，VAS评分升至6分，同时出现尿频、尿急症状，白天排尿约8-10次，夜间约2-3次，无尿痛、肉眼血尿，无发热、寒战，无恶心、呕吐。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行泌尿系超声检查提示“左肾双肾盂，左肾轻度积水”，以“左肾双肾盂畸形伴肾积水”收入我科。患者自发病以来，食欲尚可，睡眠稍受影响，大小便如常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”降压治疗，血压控制在130-140/80-90mmHg之间。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。已婚，育有1子，配偶及子女均健康。家族史：父母健在，否认家族遗传性疾病史。

（四）身体评估

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。左侧肾区轻度叩击痛（+），右侧肾区无叩击痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.泌尿系超声（2025年9月10日，我院门诊）：左肾大小约11.5-×5.8-×5.5-，右肾大小约10.8-×5.2-×5.0-。左肾可见双肾盂结构，上肾盂分离约1.8-，下肾盂分离约1.5-，内透声可，未见明显结石及占位性病变；右肾盂无分离。双侧输尿管无扩张，膀胱充盈良好，壁光滑，内未见明显异常回声。提示：左肾双肾盂畸形伴左肾轻度积水。

2.尿常规（2025年9月10日，我院门诊）：尿白细胞（+），尿红细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿胆原（正常），胆红素（-），亚硝酸盐（-），尿比重1.020，pH值6.5。

3.肾功能检查（2025年9月10日，我院门诊）：血肌酐78μmol/L，血尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）95ml/min·1.73m2，均在正常范围。

4.血常规（2025年9月10日，我院门诊）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，均正常。

5.泌尿系CT平扫+增强（2025年9月11日，我院）：左肾可见双肾盂、双输尿管开口畸形，上肾盂及输尿管上段轻度扩张积水，肾实质未见明显强化异常，未见结石及占位性病变；右肾形态、大小及强化未见异常。双侧输尿管走行自然，中下段未见扩张及梗阻。膀胱壁光滑，内未见异常密度影。提示：左肾双肾盂、双输尿管畸形伴上肾盂及输尿管上段轻度积水。

6.尿培养+药敏试验（2025年9月11日，我院）：结果回报为大肠埃希菌生长，菌落计数1.2×10?CFU/ml，对左氧氟沙星、头孢曲松钠敏感，对阿莫西林耐药。

二、护理计划与目标

（一）主要护理诊断

1.疼痛：与左肾积水、肾盂压力增高有关。

2.有感染的危险：与双肾盂畸形导致尿液引流不畅、尿白细胞阳性有关。

3.焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。

4.知识缺乏：缺乏双肾盂畸形的疾病知识、自我护理及预防感染的相关知识。

5.潜在并发症：肾功能损害、尿路感染加重。

（二）护理目标

1.患者腰腹部胀痛症状缓解，VAS评分降至3分以下。

2.患者尿路感染得到有效控制，尿常规恢复正常，尿培养转阴，无发热、尿频尿急等感染症状。

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