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胎动消失的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，28岁，孕20周，孕1产0。因“自觉胎动消失2天”于2025年5月10日14:00急诊入院。患者平素月经规律，周期28-30天，末次月经2024年12月3日，预产期2025年9月10日。停经40天自测尿HCG阳性，停经6周于外院行B超检查提示宫内早孕，可见luan黄囊及胚芽，胎心搏动良好。孕期定期产检，孕12周NT检查值1.2mm，孕16周唐氏筛查低风险，孕18周自觉胎动，初始胎动较弱，随后逐渐增强，近1周胎动较前减少，近2天完全未感知胎动，遂来院就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认家族遗传病史，无不良孕产史。

（二）主诉与现病史

主诉：孕20周，自觉胎动消失2天。现病史：患者孕18周开始自觉胎动，每日胎动约3-5次/小时，近1周患者自觉胎动次数较前减少至1-2次/小时，未予重视。近2天患者完全未感知胎动，伴轻微下腹部坠胀感，无阴道流血、流液，无腹痛，无发热、恶心、呕吐等不适。为求进一步诊治，急诊来我院，门诊行B超检查提示：宫内单胎妊娠，胎头位于耻骨联合上方，双顶径4.8-，gu骨长3.2-，羊水最大深度2.5-，羊水x5.0-，胎心搏动消失，胎盘位于前壁，成熟度0级。门诊以“孕20周，胎死宫内，羊水过少”收入院。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重较前无明显变化。

（三）身体评估

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。身高162-，体重65kg。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，呈妊娠腹型，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。宫高18-，腹围85-，未闻及胎心音。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）心理社会评估

患者得知胎死宫内消息后，情绪极度低落，表现为哭泣、焦虑、自责，反复询问“为什么会这样”“是不是我哪里做得不好”。担心此次胎死宫内对以后生育造成影响，对后续治疗充满恐惧。患者丈夫同样表现出悲伤和焦虑情绪，但能积极陪伴患者，给予一定的心理支持。患者家庭经济条件良好，医疗费用无明显压力，家属对医疗护理工作配合度较高。

（五）辅助检查

1.B超检查（2025年5月10日门诊）：宫内单胎妊娠，胎头位于耻骨联合上方，双顶径4.8-，gu骨长3.2-，羊水最大深度2.5-，羊水x5.0-，胎心搏动消失，胎盘位于前壁，成熟度0级。提示胎死宫内，羊水过少。

2.血常规（2025年5月10日急诊）：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白120g/L，血小板计数220×10?/L。结果正常。

3.凝血功能检查（2025年5月10日急诊）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。结果正常，排除凝血功能障碍。

4.肝肾功能检查（2025年5月10日急诊）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L。结果正常。

5.血糖检查（2025年5月10日急诊）：空腹血糖5.1mmol/L，结果正常。

6.胎心监护（2025年5月10日急诊）：持续监护20分钟，未闻及胎心搏动。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.悲伤：与胎死宫内有关。

2.焦虑：与担心后续治疗及未来生育能力有关。

3.有感染的风险：与引产过程中生殖道黏膜损伤、机体抵抗力下降有关。

4.有出血的风险：与引产过程中子宫收缩乏力、胎盘残留有关。

5.知识缺乏：与对胎死宫内的原因、后续治疗及护理措施不了解有关。

（二）护理目标

1.患者悲伤情绪得到缓解，能逐渐接受胎死宫内的事实，主动与医护人员沟通。

2.患者焦虑程度减轻，对后续治疗有一定的了解，能积极配合治疗和护理。

3.患者在引产过程及产后未发生感染，体温、血常规等感染指标正常。

4.患者引产过程及产后出血量控制在正常范围内，无大出血发生。

5.患者及家属掌握胎死宫内的相关知识、后续治疗及护理要点，能正确进行