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梭形细胞滑膜肉瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，48岁，因“右侧膝关节肿物进行性增大伴疼痛6个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认家族肿瘤病史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

（二）现病史

患者6个月前无明显诱因发现右侧膝关节内侧出现一约2-×3-大小肿物，质地较硬，边界不清，活动度差，无明显疼痛，未予重视。此后肿物逐渐增大，伴右侧膝关节活动时隐痛，休息后可缓解。1个月前自觉肿物增大至4-×5-，疼痛较前加重，夜间明显，影响睡眠。1周前患者活动时不慎碰撞肿物后，疼痛剧烈，呈持续性胀痛，右侧膝关节活动受限，遂来我院就诊。门诊行右侧膝关节超声检查提示：右侧膝关节内侧软组织内可见一大小约5.2-×4.8-×3.5-的低回声肿物，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见丰富血流信号。为进一步诊治收入我科。

（三）身体评估

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高162-，体重60kg，BMI22.8kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

专科检查：右侧膝关节内侧可见一明显隆起肿物，大小约5.5-×5.0-×4.0-，质地硬，边界不清，表面皮肤温度略高于周围正常皮肤，无红肿、破溃，压痛明显，活动度差，右侧膝关节屈伸活动受限，屈曲最大角度约80°，伸直可，浮髌试验阴性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。双下肢感觉、血运正常，足背动脉搏动良好。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10?/L；血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.1ng/mL，糖类抗原125（CA125）18U/mL，糖类抗原19-9（CA19-9）22U/mL，均在正常范围。

2.影像学检查：右侧膝关节MRI平扫+增强：右侧膝关节内侧软组织内见一不规则形肿块影，大小约5.3-×4.9-×3.6-，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高混杂信号，增强扫描呈不均匀强化，边界不清，邻近肌肉组织受压移位，肌间隙模糊，关节腔未见明显积液，骨质未见明显破坏。全身骨扫描：全身骨骼显像清晰，未见明显骨转移征象。胸部CT平扫：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

3.病理检查：入院后在*局麻下行右侧膝关节肿物穿刺活检术，病理回报：（右侧膝关节肿物）梭形细胞肿瘤，结合免疫组化结果，符合梭形细胞滑膜肉瘤。免疫组化：CK（-），EMA（-），Vimentin（+），CD99（+），Bcl-2（+），S-100（-），Ki-67x约30%。

（五）心理社会评估

患者得知诊断为肉瘤后，情绪焦虑、恐惧，担心肿瘤恶性程度高、治疗效果差及预后不良，夜间失眠。患者丈夫及子女均在身边照顾，家庭支持系统良好，经济状况尚可，能够承担治疗费用。患者文化程度为高中，对疾病相关知识了解较少，渴望获取疾病治疗及护理相关信息。

二、护理计划与目标

（一）主要护理问题

1.疼痛：与肿瘤压迫周围组织及碰撞后*局部组织损伤有关。

2.焦虑：与担心疾病预后、治疗效果及疼痛有关。

3.躯体活动障碍：与膝关节肿物压迫及疼痛导致活动受限有关。

4.知识缺乏：与对梭形细胞滑膜肉瘤的疾病知识、治疗方案及护理要点不了解有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与肿物压迫*局部皮肤、血液循环不良有关。

6.潜在并发症：术后出血、感染、切口愈合不良、深静脉血栓形成等。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，数字疼痛评分（NRS）≤3分，睡眠质量改善。

2.患者焦虑情绪缓解，能够主动表达内心感受，配合治疗护理。

3.患者膝关节活动度逐渐改善，能够进行适当的日常活动。

4.患者及家属能够掌握疾病相关知识、治疗方案及自我护理要点。

5.患者*局部皮肤保持完整，无破损、感染等情况