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梭形细胞型恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，52岁，因“发现右肩部肿物伴疼痛3月余，进行性增大1月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无家族遗传病史。否认吸烟、饮酒史，日常生活规律，已婚育，育有1子，家庭关系和睦。

（二）主诉与现病史

患者3月前无意间发现右肩部有一约2-×3-大小肿物，质地较硬，边界不清，活动度差，伴间歇性隐痛，VAS评分3-4分，夜间及劳累后疼痛加重。自行涂抹外用膏药（具体不详）后症状无缓解。1月前肿物开始进行性增大，至入院时已增至约5-×6-，疼痛加剧，VAS评分升至6-7分，影响睡眠及日常生活，遂来我院就诊。门诊行右肩部肿物超声检查提示：右肩部软组织内不均质低回声肿块，大小约5.2-×5.8-×4.5-，边界不清，形态不规则，内部可见丰富血流信号。为进一步诊治，门诊以“右肩部软组织肿物性质待查”收入我科。

（三）身体评估

入院查体：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高162-，体重55kg，BMI20.9kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。右肩部可见一约5-×6-大小肿物，隆起于皮肤表面，皮肤颜色正常，无红肿、破溃，触之质地坚硬，边界不清，活动度差，压痛明显，无波动感。右侧肩关节活动受限，前屈约120°，后伸约30°，外展约90°，内收约45°。其余肢体关节活动正常，神经系统检查未见异常。心肺腹查体未见明显阳性体征。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质未见异常；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.5ng/mL，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.1ng/mL，神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/mL。

2.影像学检查：胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。右肩部MRI：右肩部软组织内可见不规则形异常信号影，T1WI呈等低信号，T2WI呈混杂高信号，增强扫描呈不均匀强化，大小约5.3-×5.9-×4.6-，邻近肌肉组织受侵犯，未见明显骨侵犯及远处转移征象。

3.病理检查：于2025年3月12日行右肩部肿物穿刺活检术，病理结果回报：（右肩部）梭形细胞恶性肿瘤，结合免疫组化结果，考虑为未分化梭形细胞肉瘤。免疫组化：Vimentin（+），CK（-），EMA（-），S-100（-），CD34（-），Desmin（-），Ki-67x约40%。

（五）诊断与分期

诊断：右肩部未分化梭形细胞肉瘤（T2bN0M0，ⅡB期）。依据：肿物最大径＞5-（T2b），区域淋巴结无转移（N0），无远处转移（M0），符合AJCC软组织肉瘤分期标准ⅡB期。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者主要存在疼痛问题，VAS评分6-7分，影响睡眠；右肩关节活动受限，日常生活能力部分受损，如穿衣、洗漱等需他人协助；营养状况中等，BMI20.9kg/m2，无营养不良表现；睡眠质量差，每晚睡眠时间约4-5小时，易醒。

2.心理社会评估：患者得知诊断为恶性肿瘤后，出现焦虑、恐惧情绪，担心治疗效果及预后，对手术及后续治疗存在顾虑。家属支持系统良好，丈夫及儿子陪伴左右，积极配合治疗，但患者担心治疗费用给家庭带来负担。

3.疾病认知评估：患者对梭形细胞型恶性肿瘤了解甚少，仅知道是“癌症”，对治疗方案、护理要点及康复知识缺乏认识。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.疼痛：与肿瘤侵犯周围组织及神经有关。

2.焦虑/恐惧：与担心疾病预后、手术及治疗效果有关。

3.躯体活动障碍：与肿瘤压迫及疼痛导致肩关节活动受限有关。

4.知识缺乏：与对疾病相关知识、治疗方案及护理要点不了解有关。

5.潜在并发症：手术切口感染、出血、愈合不良、肢体肿胀、深静脉血栓形成等。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下，睡眠质量改善，每晚睡眠时间≥6小时。

2.患者焦虑、恐惧情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。

患者肩关节活动度逐渐改善，日常生活能力恢复，能独立完成穿衣、洗漱等基本生活活动。

4.患者及家属掌握