梭形细胞血管内皮瘤的护理个案.docxVIP

梭形细胞血管内皮瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者女性，45岁，因“发现右下肢肿物3年，进行性增大伴疼痛1个月”于2025年3月10日入院。患者3年前无意间发现右小腿内侧有一黄豆大小肿物，质地柔软，无明显疼痛、瘙痒，未予重视。近1个月来，肿物迅速增大至鸡蛋大小，站立或行走时出现右下肢酸胀疼痛，休息后可稍缓解，为求进一步诊治来我院就诊。门诊以“右下肢软组织肿物性质待查”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（二）主诉

发现右下肢肿物3年，进行性增大伴疼痛1个月。

（三）现病史

3年前，患者无明显诱因发现右小腿内侧出现一约0.5-×0.5-大小肿物，质地柔软，边界不清，活动度可，无压痛，皮肤表面无红肿、破溃。患者未到医院就诊，自行观察。此后肿物缓慢增大，至1个月前，肿物增长速度加快，增至约5-×4-×3-大小，站立或行走时出现右下肢酸胀疼痛，疼痛评分（NRS）约3-4分，休息后疼痛可缓解至1-2分。无发热、寒战，无肢体麻木、无力，无皮肤温度升高。为明确诊断及治疗，遂来我院门诊，行右下肢肿物超声检查提示：右小腿内侧皮下软组织内可见一混合回声团，大小约5.2-×4.1-×3.3-，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，可见丰富血流信号。门诊以“右下肢软组织肿物性质待查”收入院。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显增减。

（四）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（五）个人史与家族史

生于原籍，无长期外地居住史。否认吸烟、饮酒史。否认粉尘、毒物接触史。已婚，育有1子，子女及配偶体健。家族中无类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（六）体格检查

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，左下肢未见异常。右小腿内侧皮下可触及一肿物，大小约5-×4-×3-，质地中等偏软，边界欠清，形态不规则，活动度尚可，压痛（+），皮肤表面无红肿、破溃，皮温正常。双侧足背动脉搏动良好，双下肢无水肿，感觉、运动功能正常。生理反射存在，病理反射未引出。

（七）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16.8s。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.5ng/mL，糖类抗原125（CA125）20U/mL，糖类抗原19-9（CA19-9）15U/mL，均在正常范围内。

2.影像学检查：右下肢肿物超声（2025年3月8日，我院门诊）：右小腿内侧皮下软组织内可见一混合回声团，大小约5.2-×4.1-×3.3-，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，可见丰富血流信号，RI0.58。右下肢MRI平扫+增强（2025年3月10日，我院）：右小腿内侧皮下脂肪层内可见一不规则形异常信号灶，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，信号不均匀，大小约5.3-×4.2-×3.4-，边界欠清，增强扫描动脉期病灶明显不均匀强化，静脉期及延迟期强化程度稍减低，病灶周围可见少量片絮状稍长T2信号影，考虑炎性改变可能。所示右侧胫腓骨骨质结构未见明显异常，关节间隙正常。

3.病理检查：入院后行右下肢肿物穿刺活检术，病理结果（病理号