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梭形细胞肉瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，48岁，因“发现右大腿外侧肿物3月余，进行性增大伴疼痛1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无家族遗传病史。否认吸烟、饮酒史，日常生活规律，从事办公室文职工作。

（二）现病史

患者3个月前无意中发现右大腿外侧有一约2-×3-大小肿物，质地较硬，边界不清，活动度差，无明显疼痛、瘙痒等不适，未引起重视。近1周来，肿物迅速增大至4-×5-，伴有持续性胀痛，夜间疼痛明显加重，影响睡眠，遂来我院就诊。门诊行右大腿肿物超声检查提示：右大腿外侧肌层内不均质低回声团块，大小约4.2-×5.1-，边界不清，形态不规则，内部可见丰富血流信号。为进一步诊治，门诊以“右大腿肿物性质待查”收入我科。

（三）身体评估

入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高162-，体重58kg，BMI22.1kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，活动自如。右大腿外侧可触及一4-×5-大小肿物，质地坚硬，边界不清，活动度差，压痛明显，*局部皮肤温度稍高于周围正常皮肤，无红肿、破溃。双侧下肢感觉、运动正常，足背动脉搏动良好。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质未见异常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.1ng/mL，糖类抗原125（CA125）15U/mL，糖类抗原19-9（CA19-9）8U/mL，均在正常范围内。

2.影像学检查：右大腿MRI平扫+增强：右大腿外侧肌层内可见一不规则形软组织肿块，大小约4.3-×5.2-×3.8-，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描呈不均匀强化，病灶侵犯周围肌纤维，邻近骨质未见明显破坏，右侧腹gu沟区未见明显肿大淋巴结。胸部CT平扫：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

3.病理检查：入院后在*局麻下行右大腿肿物穿刺活检术，病理回报：（右大腿）梭形细胞肿瘤，结合免疫组化结果，符合梭形细胞肉瘤。免疫组化：Vimentin（+），SMA（-），Desmin（-），CD34（-），S-100（-），Ki-67x约30%。

（五）心理社会评估

患者得知诊断为肉瘤后，情绪明显焦虑、恐惧，担心肿瘤为恶性，预后不佳，害怕手术及术后并发症，同时对治疗费用存在一定担忧。患者丈夫及子女对其关心体贴，愿意积极配合治疗，但缺乏对梭形细胞肉瘤的相关知识。患者平时社交范围较窄，主要社交对象为家人及同事，住院期间同事曾来探望，给予一定心理支持。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与肿瘤压迫周围组织及神经有关。

2.焦虑、恐惧：与担心疾病预后、手术及治疗效果有关。

3.营养失调：低于机体需要量的风险，与肿瘤消耗、手术创伤及术后进食受限有关。

4.有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。

5.肢体活动障碍：与手术创伤、疼痛及术后制动有关。

6.知识缺乏：与缺乏梭形细胞肉瘤疾病知识、治疗及护理相关知识有关。

7.潜在并发症：出血、切口愈合不良、深静脉血栓形成等。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，睡眠质量改善，疼痛评分控制在3分以下。

2.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。

3.患者营养状况维持良好，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在35g/L以上。

4.患者住院期间无感染发生，体温正常，切口无红肿、渗液。

5.患者术后肢体活动能力逐渐恢复，能按照康复计划进行功能锻炼。

6.患者及家属掌握梭形细胞肉瘤疾病知识、治疗及护理相关知识，能正确进行自我护理。

7.患者住院期间无潜在并发症发生，或并发症能得到及时发现和处理。