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梭形细胞癌的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，56岁，因“反复咳嗽伴痰中带血2月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有30年吸烟史，平均每日20支，未戒烟；高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者2月前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，偶有白色黏痰，痰中带少量鲜红色血丝，量约1-2ml/日，无胸痛、胸闷、气促等不适。自行口服“止咳糖浆”（具体不详）后症状无明显缓解。1周前患者咳嗽频率增加，痰中带血量增多至5-8ml/日，伴活动后气促，休息后可缓解，夜间能平卧。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行胸部CT检查提示：右肺上叶占位性病变，大小约4.5-×3.8-，边界不清，伴纵隔淋巴结肿大。门诊以“右肺占位性质待查”收入我科。

（三）身体评估

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/90mmHg，SPO?93%（自然状态下）。身高175-，体重62kg，体重x20.3kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，右肺上叶呼吸音减弱，可闻及少量湿性啰音，左肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）5.8ng/ml（参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.5ng/ml（参考值0-3.3ng/ml），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.3ng/ml（参考值0-16.3ng/ml）。

2.影像学检查：胸部增强CT（2025年3月8日）：右肺上叶见一大小约4.5-×3.8-的不规则软组织肿块影，边界不清，密度不均匀，增强扫描呈中度强化，可见毛刺征及胸膜牵拉征；纵隔内4R、7区淋巴结肿大，最大径约1.5-×1.2-；右侧胸腔未见积液。腹部彩超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。头颅MRI：未见明显占位性病变。全身骨扫描：未见骨转移征象。

3.病理检查：纤维支气管镜检查：右肺上叶支气管开口处见新生物阻塞管腔，表面粗糙，触之易出血。取新生物组织3块送病理检查，病理结果（2025年3月10日）：（右肺上叶）梭形细胞癌，免疫组化：CK（+），Vimentin（+），SMA（-），Desmin（-），CD34（-），Ki-67x约40%。

（五）诊断与分期

诊断：右肺上叶梭形细胞癌（T2bN2M0ⅢA期）；高血压病2级（很高危组）。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.气体交换受损：与肿瘤压迫支气管导致肺通气及换气功能障碍有关。

2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、咳嗽导致进食减少有关。

3.焦虑：与对疾病性质、治疗方案及预后未知有关。

4.有出血的危险：与肿瘤组织血管丰富、触之易出血有关。

5.有感染的危险：与机体抵抗力下降、呼吸道分泌物潴留有关。

6.知识缺乏：缺乏关于梭形细胞癌治疗、护理及康复的相关知识。

（二）护理目标

1.患者气体交换功能改善，SPO?维持在95%以上，活动后气促症状缓解。

2.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，血红蛋白、白蛋白水平在正常范围内。

3.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗。

4.患者住院期间无大量咯血等严重出血事件发生。

5.患者住院期间无肺部感染等并发症发生。

6.患者及家属掌握梭形细胞癌治疗、护理及康复的相关知识。

（三）护理措施计划

1.气体交换受损的护理：给予持续低流量吸氧（2-3L/min），监测血氧饱和度变化；指导患者有效咳嗽、咳痰，协助翻身拍背，必要时给予雾化吸入；密切观察患者呼吸频率、节律及深度，有无呼吸困难加重；遵医嘱完善肺功能检查，根据结果调整护理措施。

2.营养失调的护理：评估患者营养