梭形细胞移行细胞癌的护理个案.docxVIP

梭形细胞移行细胞癌的护理个案

梭形细胞移行细胞癌是一种较为罕见的泌尿系统恶性肿瘤，其兼具梭形细胞肿瘤和移行细胞癌的特征，临床治疗及护理难度较大。本次护理个案以65岁男性患者李某为例，通过对其诊疗过程的全面护理，总结该病种的护理要点与经验，旨在为临床护理工作提供参考。

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者李某，男性，65岁，退休工人，于2025年3月10日因“间歇性肉眼血尿1月余，加重3天”入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。吸烟40年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现肉眼血尿，呈洗肉水样，无尿频、尿急、尿痛，无腰腹部疼痛，无发热、乏力等不适，未予重视。3天前血尿症状加重，尿液呈鲜红色，伴小血块排出，遂来我院就诊。门诊查尿常规：红细胞（++++），白细胞（-），尿蛋白（+）；泌尿系超声提示：膀胱壁不规则增厚，右侧壁可见一大小约3.5-×2.8-的低回声结节，边界不清，内部回声不均匀，考虑膀胱占位性病变。为进一步诊治，门诊以“膀胱占位性病变”收入我科。

入院时患者精神状态尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便如常，近1月体重下降约3kg。

（三）身体评估

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，身高172-，体重62kg，BMI20.9kg/m2。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：外生殖器发育正常，无畸形；尿道外口无红肿、分泌物。直肠指检：前列腺增大，质地中等，表面光滑，无结节，中央沟变浅，无压痛，指套退出时无染血。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸340μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，甲胎蛋白（AFP）3.0ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.2ng/ml，糖类抗原125（CA125）20U/ml。

2.影像学检查：泌尿系CT平扫+增强：膀胱右侧壁可见一大小约3.8-×3.0-的软组织肿块，边界不清，密度不均匀，增强扫描动脉期明显强化，静脉期强化程度下降，肿块*局部突入膀胱腔内，膀胱壁周围脂肪间隙模糊；双侧肾盂、输尿管未见扩张积水；前列腺增大，密度均匀；腹膜后未见肿大淋巴结。

3.膀胱镜检查+活检：膀胱镜下见膀胱右侧壁有一菜花样肿物，基底较宽，表面黏膜充血、糜烂，可见出血点，肿物累及范围约4-×3-，距右侧输尿管口约1.5-。取肿物组织3块送病理检查。病理结果回报：（膀胱）梭形细胞移行细胞癌，Ⅱ级，浸润至膀胱肌层；免疫组化：CK7（+），CK20（+），vimentin（+），p63（+），Ki-67x约40%。

4.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

5.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者目前存在间歇性肉眼血尿，加重3天，伴血块排出，存在潜在出血风险；食欲稍差，体重下降3kg，营养状况中等；睡眠一般，与疾病担忧有关；血压控制尚可，但入院时血压略偏高。

2.心理社会评估：患者得知自己患有癌症后，出现焦虑、恐惧情绪，担心治疗效果及预后；家属对疾病认知不足，存在担忧心理，但能给予患者一定的支持。患者退休后社交范围较窄，主要家庭支持系统为配偶及子女。

3.疾病认知评估：患者及家属对梭形细胞移行细胞癌了解