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梭菌螺旋体性咽炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“咽痛伴发热3天，加重1天”于2025年9月15日入院。患者既往体健，有吸烟史20年，每日约10支，无饮酒史，无药物过敏史，无家族遗传病史。入院时神志清楚，精神萎靡，自述咽部疼痛剧烈，吞咽时疼痛加剧，影响进食及睡眠。

（二）就诊时病情描述

患者3天前无明显诱因出现咽部干燥、异物感，伴轻微咽痛，未予重视。2天前出现发热，体温最高达38.5℃，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但咽痛症状逐渐加重。1天前咽痛剧烈，吞咽时尤甚，甚至不敢进食进水，伴有口臭、流涎，遂来我院就诊。门诊查体见咽部黏膜充血肿胀明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面附着灰白色假膜，易拭去，拭去后创面轻度出血。门诊以“急性咽炎待查”收入我科。

（三）身体评估

入院查体：T38.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（自然状态下）。患者发育正常，营养中等，急性病容，被迫端坐位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻未见异常分泌物。咽部黏膜弥漫性充血水肿，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见灰白色假膜覆盖，范围约1.5-×2.0-，假膜边缘整齐，质地较薄，用压舌板轻轻拭去后，下方黏膜充血潮红，有少量渗血，无溃疡形成。颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025年9月15日门诊）：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，单核细胞比例2.8%，嗜酸性粒细胞比例0.3%，嗜碱性粒细胞比例0.2%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

2.咽拭子涂片检查（2025年9月15日门诊）：涂片可见大量革兰氏阴性梭状杆菌及螺旋体，未见真菌及癌细胞。

3.咽拭子培养及药敏试验（2025年9月15日入院后）：培养结果显示梭菌螺旋体生长，对青霉素G、甲硝唑、克林霉素敏感，对头孢曲松钠中度敏感，对红霉素耐药。

4.血生化检查（2025年9月15日入院后）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

5.胸部X线片（2025年9月15日入院后）：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）诊断依据与诊断结果

诊断依据：①患者有咽痛、发热、咽部假膜等典型临床表现；②咽拭子涂片可见大量革兰氏阴性梭状杆菌及螺旋体；③咽拭子培养出梭菌螺旋体；④血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，提示细菌感染。

诊断结果：梭菌螺旋体性咽炎。

二、护理计划与目标

（一）整体护理目标

通过积极有效的护理干预，使患者咽痛症状缓解，体温恢复正常，咽部炎症消退，假膜脱落，进食睡眠改善，掌握疾病相关知识及自我护理方法，无并发症发生，顺利康复出院。

（二）具体护理目标与对应护理措施方向

1.体温控制：入院24-48小时内患者体温降至37.5℃以下，住院期间维持体温在正常范围（36.3-37.2℃）。护理措施方向包括密切监测体温变化，每4小时测量一次体温并记录；根据体温情况采取物理降温或药物降温措施；鼓励患者多饮水，促进散热。

2.咽痛缓解：入院3天内患者咽痛症状明显减轻，吞咽时疼痛评分从入院时的8分（数字评分法，0-10分）降至3分以下。护理措施方向包括遵医嘱给予止痛药物；指导患者采用温盐水含漱；提供舒适的进食环境，给予温凉、细软的流质或半流质饮食，避免辛辣刺激食物；保持口腔清洁，预防继发感染。

3.咽部炎症消退与假膜脱落：住院期间患者咽部黏膜充血水肿逐渐消退，假膜在入院5-7天内完全脱落，咽部黏膜恢复正常。护理措施方向包括遵医嘱准确使用抗生素，观察药物疗效及不良反应；密切观察咽部假膜变化，记录假膜的颜色、范围、厚度及脱落情况；避免患者自行剥离假膜，防止出血和感染扩散。

4.营养状况改善：患者每日进食量逐渐增加，住院期间体重无明显下降，血清白蛋白水平维持在正常范围（35-50g/L）。护理措施方向包括评估患者营养状况，制定合理的饮食计划；给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮