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梭形细胞黑色素瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，56岁，农民，因“发现左足跟部皮损进行性增大伴破溃出血3月余”入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：有长期田间劳作史，长期暴露于日光下，吸烟30年，每日约10支，未戒烟；少量饮酒史，每周约2次，每次约2两白酒。家族史：否认家族性肿瘤病史及遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3月前无意间发现左足跟部原有“黑痣”较前增大，初始约黄豆大小，颜色呈黑色，边界尚清，无明显疼痛、瘙痒等不适，未予重视。后皮损逐渐增大，至入院前1月增至鸡蛋大小（约5-×4-），颜色加深呈墨黑色，边界不规则，*局部出现破溃，有少量血性渗出液，伴轻度疼痛，VAS评分3分。自行外用“红霉素软膏”涂抹后，破溃处未见愈合，渗出液较前增多，疼痛加重，VAS评分升至5分，遂来我院就诊。门诊行左足跟部皮损组织活检，病理结果提示：梭形细胞黑色素瘤，Clark分级Ⅳ级，Breslow厚度3.8mm，伴溃疡形成。为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠受疼痛影响，每晚约睡5小时，大小便正常，体重近3月下降约4kg。

（三）身体评估

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：135/85mmHg，身高172-，体重62kg，BMI20.9kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，左足跟部可见一约5-×4-大小的黑色皮损，边界不规则，呈地图状，中央可见2-×1.5-的破溃面，表面有少量暗红色血性渗出液，周围皮肤轻度红肿，皮温稍高，触痛阳性，无明显波动感。双侧腹gu沟淋巴结未触及肿大，其余浅表淋巴结未触及异常。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，右下肢及双上肢皮肤黏膜正常，左下肢无水肿，足背动脉搏动良好，感觉、运动功能正常。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.病理检查：左足跟部皮损组织活检（2025年7月10日）：镜下见肿瘤细胞呈梭形，排列成束状或漩涡状，细胞核大，核仁明显，核分裂象可见（约5个/10HPF），细胞异型性明显，可见黑色素颗粒，伴溃疡形成。免疫组化：S-100（+），HMB-45（+），Melan-A（+），Ki-67（约30%+），CK（-），EMA（-）。诊断为梭形细胞黑色素瘤，Clark分级Ⅳ级，Breslow厚度3.8mm。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白40g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.1ng/mL，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.5ng/mL，均在正常范围。

3.影像学检查：胸部CT（2025年7月12日）：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常，双侧胸腔无积液。腹部+盆腔CT（2025年7月12日）：肝脏形态大小正常，肝内未见明显占位性病变，胆囊、胰腺、脾脏未见异常，双肾及肾上腺未见明显异常，盆腔内未见明显肿块，腹膜后淋巴结无肿大。全身骨扫描（2025年7月13日）：全身骨骼显像清晰，未见明显骨转移征象。头颅MRI（2025年7月13日）：脑实质内未见明显异常信号影，脑室系统无扩张，脑沟脑回无增宽，中线结构居中。左足跟部MRI（2025年7月14日）：左足跟部皮肤及皮下软组织可见不规则异常信号影，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描可见明显强化，病灶累及皮下脂肪层，深度约1.2-，未侵犯骨皮质，周围软组织可见轻度水肿信号。

（五）心理社会评估

患者为农民，文化程度较低，对梭形细胞黑色素瘤疾病知识了解甚少，入院后因担心疾病预后及治疗效果，出现明显焦虑情