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缩窄性十二指肠乳头炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，58岁，退休教师，因“反复右上腹疼痛3月余，加重伴皮肤巩膜黄染1周”于2025年3月10日入院。患者否认高血压、糖尿病病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。平时饮食规律，以清淡为主，偶有饮酒史（每月约1-2次，每次约50ml红酒），否认吸烟史。家族中无消化系统疾病遗传史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性，疼痛无放射，与饮食无明显关联，偶伴恶心，无呕吐、发热、黄疸等症状。自行服用“胃药”（具体不详）后症状稍有缓解，未予重视。1周前上述疼痛加重，呈绞痛样，向右肩背部放射，同时出现皮肤、巩膜黄染，伴尿色加深（呈浓茶色），大便颜色变浅（呈陶土色），伴有乏力、食欲减退，体重较前1个月下降约3kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“梗阻性黄疸原因待查”收入消化内科。

（三）既往史与个人史

既往体健，无慢性肝病、胆道疾病史。10年前曾因“胆囊结石”行胆囊切除术，术后恢复良好。个人史：无长期服药史，无特殊职业暴露史。婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。月经史：已绝经5年，绝经后无异常阴道出血。

（四）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重52kg，体重x20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，皮肤、巩膜中度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10?/L。肝功能：总胆红素68.5μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素45.2μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素23.3μmol/L（正常参考值1.7-10.2μmol/L），谷丙转氨酶180U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶120U/L（正常参考值0-40U/L），碱性磷酸酶350U/L（正常参考值40-150U/L），γ-谷氨酰转肽酶420U/L（正常参考值7-32U/L），白蛋白38g/L（正常参考值35-50g/L）。淀粉酶：血淀粉酶55U/L（正常参考值25-125U/L），尿淀粉酶180U/L（正常参考值0-500U/L）。肿瘤标志物：癌胚抗原2.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），甲胎蛋白2.0ng/ml（正常参考值0-20ng/ml），CA19-935U/ml（正常参考值0-37U/ml）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-14秒），国际标准化比值1.05（正常参考值0.8-1.2）。

2.影像学检查：腹部超声：肝脏大小形态正常，肝内胆管轻度扩张，内径约0.8-，胆总管扩张，内径约1.5-，胆总管下段显示不清，胰腺大小形态正常，胰管无扩张。腹部CT：肝内、外胆管扩张，胆总管下段管壁增厚，管腔狭窄，未见明显结石及肿块影，胰腺未见异常。磁共振胰胆管成像（MRCP）：肝内胆管及胆总管中上段扩张，胆总管下段乳头区狭窄，狭窄段长约1.0-，管腔内径约0.3-，胰管无扩张，胆囊缺如（术后改变）。

3.内镜检查：电子十二指肠镜检查：十二指肠降部可见乳头肿大，黏膜充血、水肿，表面粗糙，开口狭窄，内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）示胆总管下段狭窄，造影剂通过缓慢，肝内、外胆管扩张。取乳头黏膜组织3块送病理检查，病理结果提示：十二指肠乳头黏膜慢性炎症，伴腺体增生及淋巴细胞浸润，未见癌细胞。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者存在右上腹疼痛，疼痛评分6分（数字评分法），皮肤巩膜黄染，乏力、食欲减退，肝功能异常。日常生活能力评分（ADL）70分，属于轻度依赖，主要因疼痛和乏力导致活动耐力下降。

2.心理状态评估：患者因疾病反复、黄疸出现而感到焦虑、担忧，担心病情严重程度及预后，情绪低落，睡眠质量差（每晚睡眠时间约4-5小时）。焦虑自评x（SAS）评分65分，提示中度焦虑；抑郁自评x（SDS）评分58分，提示轻度抑郁。

3.营养状况评估：患者近1个月体重下降3kg，食欲减退，白蛋白38g/L处于正常下限，营养风险筛查（NRS2002）评分3分，存在营养风险。

4.知识水平评估：患者对缩窄性十二指肠乳头炎疾病知识了解甚少，不清楚疾病的病因、治疗方法及预后，对ERCP检查及治